参芪地黄汤治痛风验案

莫燕新，南京市中医院主任医师，教授，国家级名中医，从事中医教学、科研和临床40余年，擅长治疗急、慢性肾炎，男性病，消化系统疾病及恶性肿瘤等疑难杂症。笔者有幸跟随莫老师学习，受益匪浅，多年侍诊，将莫老师从肾论治内科杂病的经验总结一二，以飨同道。 中医学认为肾为“封藏之本”、“先天之本”，储藏有各脏腑功能活动的物质，是生命活动的调节中心。莫老认为肾中阴阳的变化对人体有较大的影响，在疾病发展过程中起到重要作用，如：（1）脾肾两虚，脾虚不能制水，水湿运化失职，肾虚气化乏力，开合失司，精微下泄，易引起腰酸乏力，水肿；（2）肾阴亏虚，肾气不足，而出现相火妄动，易发生“精浊”、“劳淋”之变，其反复发作，迁延不愈，浊精并泄，日久肾阴不足，相火久遏不泄，湿热长期不清，以致精道气滞血瘀，易致“癃闭”；（3）肾阳虚合并肺、脾两脏阳虚，可见肤干粗糙，浮肿，便秘，脉缓，经行量少，腰膝酸软，毛发脱落，怕冷，甲状腺机能减退或肾上腺皮质功能不全等内分泌系统疾病；（4）肾精不足，发生眩晕，头疼，失眠，腰背疼痛，疲乏易激惹，抑郁，注意力不集中及缺乏欢乐感，精神不振，工作效率不高，食欲减退健忘等。故临床中诸多表现都与肾有着千丝万缕的联系，且多表现为肾虚之证。许多疾病在久治不效时，从肾入手，可收到奇效。 在此理论基础上，临症中莫老师喜用“参芪地黄汤”加减治疗多种疾病。“参芪地黄汤”出自清代名医沈金鳌《沈氏尊生书》。该书在肠痛十三方篇云：“或溃后疼痛为甚，淋漓不己则为气血大亏，须用峻补，宜参芪地黄汤。”参芪地黄汤以补益为主要功效，主药为人参、黄芪、茯苓、熟地、山药、山茱萸、丹皮和姜枣。参芪地黄汤由六味地黄汤加补气药而成，其中有滋肾之熟地黄，补肝渗湿之怀山药、茯苓，温肝之山茱萸，兼有泄浊清肝之泽泻与丹皮，该方在补肝肾基础上再伍以人参，黄芪以益气补脾。临床运用时将党参(太子参)易人参，姜枣为使药，随证取舍。本方在补肾阴的基础上加强了益气补脾的功能，构成了益气补脾滋肾，脾肾同补先后天兼顾之剂，从而拓展了六味地黄丸的使用范围。 验案1 陈某，男，52岁，已婚，2008年8月9日就诊。主诉：左足背疼痛1 d。现病史：1 d前患者饮用啤酒2瓶后出现左足背疼痛难忍，伴腰部酸痛，查体见左足背肿胀明显，皮温较对侧为高，舌淡苔白腻，脉小弦，患者既往有高血压病史，查生化全套示：UA 609 μmol/L，风湿3项、ANCA、ANA检查均正常,左足X线摄片检查未见异常。西医诊断：痛风；中医诊断：痹证，证属脾肾两虚，寒湿内盛，治以温补脾肾，利湿通痹。故予参芪地黄汤加减，处方如下：党参10 g，黄芪10 g，生地10 g，山药10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，杜仲10 g，鬼见羽15 g，土茯苓10 g，木贼草10 g，益母草10 g，淡竹叶10 g，生山楂10 g，仙鹤草10 g，黄柏6 g。1剂/d水煎服，2次/d，并瞩患者多饮水，连服7 d。上方服用3剂后，患者诉疼痛明显好转，2诊时患者诉睡眠不佳，前方去黄柏、仙鹤草、生山楂，加夜交藤10 g，再与7剂巩固疗效，后痛风未再发作。 按：痛风是由嘌呤代谢紊乱导致尿酸生成增多或排泄减少而引起的一种临床综合征。目前中医普遍认为本病的病因病机为过食膏粱厚味，滋生湿热痰浊,流注关节筋骨，痰阻脉络，再兼过度劳累或风邪诱触,致使浊毒凝聚、气血郁滞而发病[1]。莫老考虑该患者年过半百，肾气不足，五脏气虚，平素摄生不当，饮食不节，损伤脾胃。脾伤则水谷运化失司，精微物质无法完全转化为人体精气，易在人体内产生湿邪，加之病患已年过半百，肾气不足，无以将人体过量的湿邪排出，而致湿邪为病，日久伤阳，寒邪内生，导致机体寒湿内蕴，一旦外感风邪而极易发为痛痹。故以党参、黄芪、山药温补脾气，生地、山茱萸、杜仲补益脾肾，木贼疏风清热，鬼箭羽、益母草通经，淡竹叶、黄柏清利湿热。 验案2 胡某，男，67岁，2004年5月13日就诊。主诉：膀胱癌术后6年余。现病史：患者10年前无明显诱因下出现尿血，反复发作，后经诊断为膀胱癌，术后一直在莫老师处就诊。患者诉腰酸腿软，睡眠不佳，口干，头昏，高血压病史10多年。西医诊断：膀胱癌；中医诊断：血尿，证属肾虚膀胱湿热，治以益肾健脾，清热利湿。拟方如下：太子参10 g，黄精10 g，生地10 g，山药10 g，山茱萸10 g，丹皮10 g，杜仲10 g，枸杞子15 g，半边莲10 g，半枝莲10 g，桑寄生10 g，骨碎补10 g，生山楂10 g，金钱草10 g，海金砂10 g，谷精草10 g。患者间断服药已6年多，至今精神矍铄，心情开朗，每年体检一直未见复发，目前仍在莫老师门诊就诊。 按：莫老师考虑患者膀胱癌术后，头昏，睡眠不佳，腰酸腿软，皆与其肾气不足有关。然而善补肾气者，当于阴中求阳，因为先补阳气，易出现“阳不盛其阴，则五脏气争，九窍不通。”反而加重病情，故补肾气以滋阴为先，而佐以参芪益气健脾，益气与补阴相结合，正如王冰所述“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”使得阴阳得以内守外使，达到阴平阳秘，精神乃治。 参考文献 [1] 成祝国.痛风的病因病机和中药治疗[J].中国现代药物应用,2008,(22)：104