叶新苗教授系浙江中医药大学教授， 博士生导 师， 浙江省教学名师， 浙江中医药学会针刀分会主 委。 叶教授从医数十载， 学验俱丰， 善用针刀结合中 药治疗各类软组织疾患， 尤其在肩痛的诊治上积累 了丰富的经验。 笔者有幸随叶教授学习、 临证， 受益 颇多， 在临床工作中予以应用实践， 屡获良效。 现将 叶教授诊治肩痛的学术思想和临床经验进行总结， 以供同道借鉴。
西医正确诊断
叶教授认为， 正确诊断肩痛是治疗肩痛的前提， 他善于应用西医思维来诊断肩痛。 叶教授熟读《肌 筋膜疼痛与功能障碍》 及 《解剖列车》等西医书籍， 并常应用其中的理论来治疗疾病。 肩痛是目前临床 中的常见病、 多发病， 仅在2000年美国因治疗肩痛耗 费7亿美元 [1] 。 很多疾病可以引起肩关节疼痛， 如肩 袖撕裂、 肩峰下撞击症、 冻结肩、 钙化性肌腱炎、 肩 峰下滑囊炎等。 国外有研究报道， 肩痛大约有70%是 因为肩袖损伤导致。
肩袖损伤中常见的是冈上肌的损伤， 主要表现 为肩外展上举时疼痛， 如果误认为是 “肩周炎” ， 继 续进行 “爬墙” 等运动锻炼， 或人为的强行手法松解 肩关节可能会造成肩袖裂口继续扩大。 很多肩袖损 伤的患者因为肩关节疼痛而制动休息， 结果引起肩 关节的粘连， 从而引起肩关节活动受限， 迁延难愈。 叶教授常常反复告诫学生， 基于解剖学和运动医学 为基础的正确诊断是治疗肩关节痛的前提， 不要排 斥西医， 要兼收并蓄， 要仔细查体， 排除肿瘤、 结核、 骨折及颈椎病引起的肩痛， 要结合肩关节MRI、 X片等影像学检查， 只有做到精确诊断， 才能做到精准治 疗， 从而提高临床疗效， 才能免于耽误病情及引起医 疗纠纷的情况。
中医病因病机的认识
叶教授认为肩痛在中医属于 “肩痹” 范畴， 《针 灸资生经》首次提出了 “肩痹” 之名， 其曰： “肩外 俞治肩痹” 。 其总病机为 “不通则痛， 不荣则痛” 。 其中 “不通则痛” 包括六淫、 气血失调等， 其中又以 寒邪和瘀血致痛为主要原因。 “不荣则痛” 主要是 气、血、 阴、 阳不足导致机体失养作痛。 叶教授认 为， 本病的发生有内外因素， 内因是正气亏虚、肝 肾不足、 筋失濡养而退变； 外因为感受风寒湿邪或 外伤、 劳损， 邪凝经脉， 经络痹阻。 概括起来不外 “虚” “邪” “瘀” 。 临床上多虚实夹杂， 初病以实证 为主， 久病多以虚证为主。 故中医的治疗原则应以祛 除外邪、 活血化瘀、 滋补肝肾气血为主。
外伤亦是肩痛的一个重要原因。 跌打损伤， 瘀血 留内， 病机属于瘀血致痛范畴， 故治伤必治血。 叶教 授认为治伤者当以行气为先， 因 “血为气之母， 气为 血之帅” ， “气行则血行” 。 遵循初期善 “祛瘀” ， 中期 宜 “和血” ， 后期常 “补骨” 的原则。 叶教授重视药物 配伍， 通过活血药与补益药的巧妙配伍，
临证治疗思路
叶教授善用针刀治疗肩痛， 针刀医学认为， 肩周 疼痛及关节功能障碍主要与肩关节周围软组织， 如 肌肉、 肌腱、 滑囊和关节囊等处的炎性反应、 粘连、 挛缩等病变相关 [2] 。 因此， 针刀医学对肩痹通常有明 确的病位诊断， 如冈上肌肌腱炎、 肩峰下滑囊炎、 肱 二头肌长头肌腱炎、 冻结肩等。 肌筋膜触发点是很多 软组织疾病的始动因素， 肩痛与肌筋膜触发点亦密 切相关， 消除肌筋膜触发点， 恢复肩关节周围肌肉的 动态平衡， 是对肩痛根本原因的治疗 [3] 。 从中医角度 来看， 这些疾病都属于经筋病症。 叶教授认为， 针刀 治疗肩痛应从 “筋” 入手， 原则为 “以痛为腧” “以筋 结为腧” ， 通过对肩关节周围软组织的松解减压， 解 除软组织的粘连、 挛缩， 恢复局部肌肉软组织的动态 平衡。 这体现了叶教授 “骨病治筋” 的理念。 叶教授籍贯浙江绍兴， 受绍兴顾氏（顾士圣） 伤科影响， 重视引经药的应用， 提出 “凡跌踢打扑损 伤， 引经药为要” [4] 。 叶教授治疗肩痛时善于运用川 芎、 桂枝为引经药。 针对 “不通则痛” 的病机， 如瘀血 为致痛原因的， 善于使用乳香、 没药、 片姜黄、 全蝎、 蜈蚣等活血化瘀通络药物； 如寒邪为致痛原因的， 善 于使用白芷、 羌活、 葛根等祛风解痉药物。 亦善用白 芥子， 取其化痰之功， 叶师常言： “痰去则经脉通， 经 脉通则气血行， 气血行则痛止” 。 针对 “不荣则痛” 的 病机， 善于使用白芍、 甘草、 大枣、 杜仲、 牛膝、 川断 等药物以补益肝肾气血。 另外叶教授在治疗肩痛伴 肩关节肿胀时， 善于使用车前草、 茯苓等利水药， 以 改善肩关节肿胀。
验案举隅
案1 患者某， 女， 58岁， 退休， 于2016年5月18日 初诊。 主诉： 右肩关节痛2个月， 加重1周。 病史： 患者 2016年3月10日无明显诱因下出现右肩关节疼痛， 呈 胀痛感， 夜间加重， 夜寐欠安。 当地医院查右肩关节 MRI示： 右冈上肌肌腱部分撕裂。 经针灸配合药物治 疗， 效果欠佳， 遂来就诊。
刻诊： 右肩关节疼痛， 以外展时明显， 颈部无明 显压痛， 颈部活动正常， 疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）评分7分。 体征： 右肩峰下、 大结 节等处压痛明显， 右肩关节略肿胀， 抬离试验（-） ， 满杯试验（+） ， 垂臂外展抗阻试验（+） 。 舌暗、 苔薄 白， 脉弦。 西医诊断： 肩袖损伤（冈上肌腱损伤） 。 中医诊断： 肩痹， 证型为气滞血瘀。 针刀治疗： 采用 肱骨大结节冈上肌止点处及冈上肌起点处定点， 作 为进针刀操作部位， 常规消毒铺巾， 局部浸润麻醉， 按四步进针法进刀， 垂直于皮肤快速进针， 行纵行 疏通， 横行剥离出针刀。 中药治疗以桂枝加葛根汤 配合活血化瘀通络药物治疗。 组方： 葛根12g， 桂枝 12g， 白芍12g， 甘草3g， 大枣15g， 桑枝15g， 川芎6g， 乳香3g， 没药3g， 全蝎4g， 蜈蚣1g， 白芥子3g， 茯苓 10g， 车前草15g， 通草3g， 炒谷芽12g。 7剂， 水煎服， 日1剂。
二诊（2016年5月25日 ） ： 患者诉肩关节疼痛明显 减轻， 已不影响睡眠， 疼痛VAS评分2分。 继续针刀治 疗1次， 针刀操作部位加肩胛骨冈下窝点； 中药在前方 基础上加白芷6g、 羌活6g。 7剂， 水煎服， 每日1剂。 三诊（2016年6月3日） ： 患者诉肩关节疼痛症状 基本消失。
按： 该患者为肩袖（冈上肌腱）损伤， 肩袖损 伤的临床表现是肩关节的疼痛， 常伴有肩关节的无 力， 易误诊为肩周炎， 肩关节MRI检查是诊断的关 键。 冈上肌位于肩关节囊中， 是肩部应力集中的交汇点。 叶教授认为肩袖损伤原因为肩关节周围肌肉 力学失衡， 故运用针刀将冈上肌在骨面附着点处的 粘连松解， 恢复冈上肌的力学平衡。 《素问·痹论》 云： “痹在骨则重， 在于脉则血凝而不流， 在于筋则 屈伸不利， 在于肉则不仁” 。 该患舌暗、 苔薄白， 脉略 弦， 中医辨证为血瘀型。 采用中药活血祛瘀配合针刀 以改善气血运行， 恢复肩关节力学平衡， 从而改善 症状。
案2 患者某， 女， 52岁， 退休， 于2016年10月20 日初诊。 主诉： 左肩关节酸痛伴活动受限3月余。 病 史： 患者2015年7月2日无明显诱因下出现左肩关节酸 痛， 伴肩关节活动受限， 影响穿衣、 梳头等动作。 刻诊： 查体： 左肩关节活动度： 前屈80° 、 后伸 30° 、 外展90° 、 旋外10° 、 旋内40° ； Neer试验（-） ， 空罐试验（-） ， 抬离试验（-） 。 左肩关节MRI示： 右 肩关节退变， 右肩关节腔少许积液。 经休息配合西 药抗炎治疗后， 症状未缓解， 遂来就诊。 舌淡白、 苔 腻， 脉弦紧。 西医诊断： 左侧肩关节周围炎， 中医诊 断： 肩凝证， 证型为寒湿凝滞。 针刀治疗： 以肱骨大 结节、肱骨小结节、肩胛骨喙突点、肱骨结节间沟 点作为进针刀部位， 局部浸润麻醉， 按四步进针法 进针刀， 行纵行疏通， 横行剥离出针刀。 中药治以祛 寒止痛、 舒筋通络。组方： 葛根15g， 桂枝9g， 桑枝 15g， 片姜黄12g， 川芎6g， 乳香3g， 没药3g， 羌活6g， 防风6g， 木香6g， 白芥子3g， 甘草3g， 炒谷芽12g。 7剂， 水煎服， 每日1剂。 嘱患者回家加强肩部功能 锻炼。
二诊（2016年10月27日） ： 患者诉肩关节酸痛明 显减轻， 肩关节活动度较前有改善。 查体： 左肩关节 活动度： 前屈140° 、 后伸35° 、 外展120° 、 旋外30° 、 旋内45° ； 继续针刀治疗1次， 针刀操作部位较前增加 三角肌前束、 中束、 后束在肩关节上的附着点。 中药 在前方基础上加杜仲15g， 牛膝12g， 川断12g。 7剂， 水 煎服， 每日1剂。
三诊（2016年11月3日 ） ： 该患肩关节活动度基本 恢复正常， 仍有少许酸胀。 嘱患者续服中药7剂， 因为 肩关节活动度基本正常， 未予针刀治疗。
按： 该患者诊断为肩周炎， 叶教授认为肩周炎治 疗重点是松解粘连的关节囊， 使肩关节的力学平衡 得到恢复。 该患舌淡白、 苔腻， 脉弦紧， 中医辨证为 寒湿凝滞。 结合患者病史较长， 气血不足， 故采用中 药以祛寒除湿、 补益肝肾气血。 通过针药并用， 补整 体之虚， 通局部之瘀， 通经活络， 从而使症状缓解。
结语
叶教授认为在治疗肩痛时， 正确诊断是前提， 针对不同的病因采取针对性的治疗方法。 现代医学 在治疗肩痛时往往忽略了影像学检查所看不到的病 理变化， 如肌肉、 韧带、 关节囊的粘连、 瘢痕、 挛缩， 针刀恰恰可以直接深入到病变点进行局部松解， 从 根本上解决软组织慢性损伤后的粘连挛缩， 从而改 善症状。 中药治疗根据患者的辨证， 配合引经药， 予 以活血化瘀、 化痰利水、 补益肝肾治疗， 是谓扶正固 本。 针刀配合中药治疗肩痛标本兼治， 疗效显著， 可 供同道参考借鉴。
来源：中华中医药杂志 作者：王延武 叶新苗