浅析陈士铎辨治“中满”的思路与特色
陈士铎用具体案例来分析辨证、 治疗与组方用 药的论述方法， 层层递进， 清晰明了， 理论联系实 际， 符合中医临床人才的培养与提高， 对中医从业 人员读经典、 用经典， 不断提高自身临证诊治能力的 自我学习与提高， 有重要的启示与指导意义。 依据案例指导辨治“中满”的思路与方法 清代名医陈士铎在《辨证录·中满门》中， 依据 具体四则案例， 结合历代医家论述， 阐述了他辨治 “中满” 的思想原则， 深入浅出， 大受裨益， 现分述 如下 ， 与同道共勉。
1. 诊治 “中满” ， 以脾为先， 辨清虚实， 补泻有度
1.1 临证诊治， 必明虚实， 误用攻下可致中满 对 于 “中满” 的诊治， 陈士铎首先提出的案例 [1] 是 “人有 饮食之后， 胸中倒饱， 人以为多食而不能消， 用香砂 枳实丸消导之” 。 倒饱， 指胀满。 本案指饮食之后发 生胸脘胀满， 医者以为是饮食停滞所引起， 采用消食 导滞之法， 服后 “似觉少快， 已而又饱， 又用前药， 久 久不已， 遂成中满之症” 。 即经消导治后有减轻， 但 稍有进食， 症状重现， 继用上药， 饱胀感一直未能全 消， 反加重为中满。 后又见 “腹渐高硕， 脐渐突出， 肢 体渐浮胀” ， 以为是臌胀， 用牵牛、 甘遂之药， 以逐其 水， 使胀满更急。 医者又 “疑前药不胜， 复加大黄、 巴 豆之类下之。 仍然未愈……又疑为风邪固结于经络， 用龙胆、 茵陈、 防风、 荆芥之类， 纷然杂投” 。 几经攻 下 ， 仍未奏效。 此是对虚实辨证的错误， 陈士铎无不 感慨言， “皆操刀下石之徒也” 。 随后指出 “中满之 症， 实由于脾土之衰” ， 其形成的关键， 在于脾的运 化功能减弱或障碍。 本案医者诊治只注重胀满， 未 细辨此胀形成的根源。 如《金匮要略·腹满寒疝宿食 病》 篇曰： “腹满时减， 复如故， 此为寒， 当与温药” 。 此言若见腹满时而减轻， 时而胀满如故， 应是虚寒性 腹满， 用温药治疗。 若症见腹满始终不缓解， 或腹满 有减轻， 减轻的程度微不足道， “腹满不减， 减不足 言， 当须下之” ， 由此可知实满可泻， 虚满当温。 正如 清代魏荔彤所言， 腹满或服下药， 或服补药。 有时减 退， 未几旋腹满如故， 则不可作实与热治也。 张仲景 言此为寒， 里寒从无下法， 惟有温药与服， 虚者以温 中补气， 实者亦以温中行气为义， 是治气寒腹满第一 善法 [2] 。 为此陈士铎提出， 饮食之后， 胸中倒饱此为 脾气虚， 脾失健运所致， 若能早用温补之药， 健其脾 气， 就不会这么严重。 多次误用攻下更伤肾中相火， 使中满又加重。 故对本案他拟温土汤（人参一钱， 白 术三钱， 茯苓三钱， 萝卜子一钱， 薏仁三钱， 芡实五 钱， 山药五钱， 肉桂三分， 谷芽三钱） 以治之。 结果一 剂而觉少饱， 二剂而觉少宽矣， 数剂之后， 中满自除。 从脏腑五行相关规律分析， 脾本属土， 脾土运化水谷 精微必须得到肾火的温煦， 脾气才能健运， 以消化水 谷， 故他论道： “惟肾火既虚， 而土失其刚坚之气” ， “而脾气之衰， 又由于肾火之寒也” 。 多次误用攻下 ， 伤及肾中相火， 故加肉桂三分于温土汤。 由此提示临 证诊治中满， 必须辨清寒热虚实。
1.2 辨清虚实， 虚实夹杂则宜攻补兼施 为辨 中满之虚实， 陈士铎引用的病案是， 一位郁郁不舒日 久， 两胁胀满， 食后胀满加重， 不能消化的患者。 他 提出此证医者很容易误诊为臌胀， 而用逐水之药， 或 用消食之品， 两者均错； 前者会使胀满加重， 后者可 见稍有减轻， 却久而不去。 此为气郁在先， 久则致虚 之证。 七情所伤， 气郁为先。 肝主疏泄， 调畅气机， 性 喜条达而恶抑郁； 肝郁乘脾， 木克脾土， 中气不运， 易现腹满。 故此患者出现胁胀不舒， 不思饮食， 痞塞 满闷， 治法以疏肝理气解郁为宜。 陈士铎认为 “气郁 既久， 未有不气虚者也” ， 见到气郁日久之倒饱， 不 仅要考虑气滞问题， 还需考虑到因气机阻滞， 蕴结聚 积不得发越， 所致气血不和， 日久气虚。 故其言 “仅 解其郁， 而不兼补其气， 则气难化食， 胀何以消” ？ 他 提出解郁不兼补气， 难化其食， 于是他在 “快膈汤” （人参一钱， 茯神五钱， 白芍三钱， 白芥子二钱， 萝卜 子五分， 槟榔三分， 神曲五分， 枳壳三分， 柴胡五分， 薏仁三钱， 浓朴三分）中， 使用人参一钱， 既健脾益 气， 又解郁结之气。 正所谓 “解郁而无刻削之忧， 消 胀而无壅塞之， 攻补兼施” 。 此症也可用抒胀汤（神 曲三钱， 柴胡五分， 白芍三钱， 茯苓、 萝卜子各一钱， 浓朴、 人参各五分， 白豆蔻三枚， 苏叶八分， 白芥子 二钱） 。
陈士铎对该病案的治疗， 提出寒热虚实交织也 会致 “中满” ， 辨证论治需根据疾病的病因、 病机， 分清轻重缓急， 攻补兼施。 张项红 [3] 认为腹满从成因 来说， 有汗后脾胃不和之虚满； 有大肠热盛聚胃之胀 满； 有燥矢阻滞， 腑气不通及湿与热合， 郁结于里之 实满； 有腹满时痛， 食不下 ， 下痢之虚寒腹满。 于俊生 [4] 认为治疗腹满， 当分虚实寒热。 寒者当温， 气滞者 当行， 实结者当通。 此三者， 也是张仲景治腹满之大 法。 临证对病程较长者， 需多加思考， 以辨清虚实夹 杂之势， 虚则补之， 实则消之。
2. 临证诊治， 关乎脏腑经络相属与五行生克之 规律 陈士铎医学思想最突出的特点是重视脾胃之 气， 《辨证录》中多次提到 “胃为肾之关” 的观点， 但 他并不拘泥， 在治疗上还提出要结合阴阳消长、 五行 生克规律， 以及脏腑相关理论指导辨证施治， 为阐 述此理他引入病案两则为例。
2.1 诊治 “中满” 重脾胃， 益心温胃消胀满 病案 一是： “人有未见饮食则思， 既见饮食则厌， 乃勉强 进用， 饱塞于上脘之间， 微微胀闷” 。 这是说患者有 饥饿感， 但无食欲， 勉强用餐， 餐后胃脘胀满不下。他认为此为 “心包之火不足， 又何能生胃” ？ 是说脾 胃气虚， 可源于心包火衰而致。 心包者， 臣使之官， 为心之宫城替心主行令 [5] 。 如 《灵枢 · 邪客》 所言： “心 者， 五脏六腑之大主， 精神之所舍也……故诸邪之在 于心者， 皆在于心之包络” ， 据此文中所论之心包， 是 指心火， 火土母子相生。 故陈士铎拟生胃进食汤（人 参三钱， 白术三钱， 炒枣仁五钱， 远志八分， 山药三 钱， 茯苓三钱， 神曲五分， 良姜五分， 萝卜子一钱， 枳 壳五分， 干姜炒黑一钱） 中用枣仁、 远志安神以养心， 以达温胃之目的。 同理此症也可用调饥散（人参五 分， 山药一两， 白芍三钱， 甘草五分， 肉桂一钱， 菖蒲 五分， 肉豆蔻一枚， 炒枣仁三钱） 。 由此说明 “中满” 的关键是脾气之衰， 在治疗上重在实脾， 是陈士铎的 基本思想原则， 同时也关注脾与它脏的相关性。 此案 即运用五行生克规律与脏腑的关系， 指导辨治， 治疗 处方体现了依据脏腑五行相生规律辨证论治思想之 精妙。
2.2 诊治 “中满” 重脾胃， 益肾温胃消胀满 此 病案是： 患者脘腹胀满， 食纳尚可， 但多食后则可见 饱闷不消， 时而伴有浮肿。 对这样的患者医者容易从 脾气虚辨治， 有时恰是肾气虚所致， 为虚性胀满而非 实证， 若当做实证去治就错了 ， 尤其不宜用泻水消胀 之法。 他认为 “盖脾本属土……土得火而坚， 土坚而 后能容物……惟肾火既虚， 而土失其刚坚之气” 。 由 此提醒我们 “中满” 病在脾胃， 根在命门之火不足， 治宜补肾火以生脾土。 由此还提出 “胃为肾之关， 肾 气不得上， 胃关不得开” 的学术观点。 意在指出胃受 纳功能的失常， 是因为下元肾水之亏虚所致， 在治疗 上应遵循 “关之不能开， 本在肾气之弱” 的原则， 以 补肾中水火之法为处方思路。
关于胃与肾的相关关系， 陈士铎在 《辨证录》中 多次提到 “胃为肾之关” 的观点， 如《辨证录·痿证 门》指出 “胃之开阖肾司之也” 。 《辨证录·血症门》 中言， “肾衰则胃不为肾以司开阖” 。 《辨证录·痨瘵 门》也说： “胃为肾之关， 胃土能消， 而肾水始足” 。 文中多处强调胃之受纳， 腐熟水谷， 通降开关的生 理功能， 在根本上取决于肾气的强弱。 他在 《外经微 言 ·考订经脉篇》通过经脉络属理论指出胃经与肾经 互为联系， “足阳明胃经……行足少阴之外” ， “其支 者……过足少阴肾经之外” ， “其取气于肾， 方能化谷 精微” 。 说明胃肾两经相通， 胃之经气取自于肾， 胃经 经气的布达有赖于肾经的支持， 从而在藏腑理论上 认为胃要实现正常的功能须取决于肾 [6] 。 肾藏有元阴 元阳之气， 阴阳水火互滋相生， 陈士铎在温肾火的同 时提出要滋肾阴， 以防止 “孤阳不长” ， 以阴生阳， 阴 平阳秘， 真阴真阳得以相生， 称之为 “真水助火以生 脾土” 。 故治疗上， 他提出可用 “金匮肾气丸” 及 “熏 脾汤” （熟地黄、 白术各五钱， 山茱萸四钱， 补骨脂一 钱， 杜仲三钱， 附子五分） ， 方中少用附子、 肉桂， 以 补火助阳， 温煦脾土； 熟地黄、 山萸肉、 山药， 以滋补 肾阴。 使之达到补火以生土， 补水以生火， 胀除满亦 消的功效。 张冰冰等 [7] 的研究可见张景岳也有相同看 法， 如《景岳全书·命门余义》云： “是以花萼之荣在 根柢， 灶釜之用在柴薪” 。 形象地概述 “脾阳根于肾 阳” 之关系。 病理上， 肾精不足与脾精不充， 脾气虚 弱与肾气虚亏， 脾阳虚损与命门火衰等， 常可相互影 响， 互为因果。
综上可见， 陈士铎对病案的记录清晰详尽， 对医 道的分析精深仔细， 学后深受教益， 给中医临证的教 与学一个重要的启示， 要提高中医临证诊治能力， 一 定要结合临床实践依据理论反复思考与研究。
临证学习与运用
患者某， 女， 41岁， 主诉： 脘腹胀满6年。 自诉近6 年来餐后经常胃胀， 上腹部胀满明显， 严重时隐隐作 痛， 坐立不安， 不敢进食生冷食物。 平时饮食知味， 有饥饿感， 但进食少， 时而打嗝， 夜间自觉胃中有振 水声， 严重时影响睡眠； 平时性急， 易发脾气； 小便 调， 大便顺畅， 日1次。 刻下诊见： 面色偏暗， 精神尚 好， 腹部喜按， 腹软， 无压痛， 上腹于餐后可触及饱 胀感， 舌红苔薄白， 脉沉弦。 既往史： 患有甲状腺机 能减退3年， 目前每日服左甲状腺素钠片25μg， 甲功 五项检查指标正常。 胃镜检查提示为浅表性胃炎。
中医诊断： 中满， 脾胃虚弱； 治疗： 补气健脾， 和 胃降逆。 处方： 党参30g， 炒神曲10g， 茯苓10g， 炒山药 10g， 炒白术10g， 白梅花10g， 白蔻仁10g， 连翘10g， 陈 皮10g， 炒山楂10g， 炒莱菔子15g， 炙甘草6g。 水煎服， 7剂。 每晚睡前1-1.5h， 服药1次， 两日1剂。
患者服药后胃胀明显好转， 症状出现频率减少， 饮食量有增， 脘腹胀满隐隐犹在。 因患者病程较长， 脾胃功能需要恢复， 原方加炙黄芪30g， 继服7剂。 4周后复诊， 患者面色较初诊时红润， 但仍感乏 力， 易疲劳。 脘腹胀满感未彻底消除， 稍进食鱼虾等 食物， 胃胀又见， 平时手脚怕凉， 有时受凉后会出现 稀便， 舌淡红苔薄白， 脉沉弦。 在此次治疗中， 笔者宗陈士铎所论加入附子、 肉桂之补火圣药， 健脾益 肾、 补火温土； 同时加入熟地黄、 山萸肉之滋肾阴药， 力求补真水助火以生土。
处方： 党参30g， 炒神曲10g， 茯苓10g， 炒白术 10g， 连翘10g， 陈皮10g， 炒山楂10g， 炒莱菔子15g， 炙 黄芪30g， 黑附片4g， 肉桂6g， 熟地黄10g， 山萸肉10g， 牡丹皮10g。 共7剂， 煎服法同前。
2周后复诊， 症状明显好转， 平时不觉胃胀， 食欲 渐增， 主食日4两， 精力充沛， 不觉乏力， 医嘱患者进 食鱼虾等食物后， 需少量喝些姜汤， 以温中散寒， 为 巩固疗效嘱其当下尽量少吃生冷食物。
陈氏十分重视胃肾的关系。 在《外经微言 ·善养 篇》 曾言： “ 人以胃气为本， 四时失调致生疾病， 调其胃 气而已， 胃调脾自调矣， 脾调而肝心肺肾无不顺矣” [8] 。 在 《辨证录》 中又提出 “胃为肾之关” 的独到见解， 为 后人在临床医案治疗中提供了更为广阔的思路。
小结
综上可见， 陈士铎认为 “中满” 一候， 病在脘腹， 其病机之关键是脾气之衰， 但不宜忽视脏腑气机之 间的相互影响； 在治疗上强调重在实脾， 但需结合阴 阳消长、 五行生克规律， 以及脏腑相关理论指导施 治， 同时提出 “胃为肾之关” 的独到见解， 这就是他 辨治 “中满” 的思路与特色。
来源：中华中医药杂志 作者：吴春艳 张琳 郭霞珍