非酒精性脂肪性肝病( non alcoholic fatty liver dis- ease， NAFLD) 是一种无过量饮酒史， 但病理学改变类 似酒精性脂肪性肝病， 以肝细胞脂肪变性和脂质贮积 为特征的临床病理综合征 ［1 ］ 。既往针对于 NAFLD 的 中医药研究多数围绕在 “肝” 自身的形态和功能变化。 鉴于中医学理论整体观念， 近年来现代医学对 NAFLD 的研究逐渐聚焦于 “脏腑之间的联系” ， 而肠道就是研 究的重要靶位之一。
1 腹部推拿治疗 NAFLD 具有绿色优势
随着人们对健康概念的更新， 推拿作为一种非药 物、 易接受且有效的自然疗法， 越来越受到人们的关 注， 也将成为较有潜力的国际医学交流的热门学科。 早在古代殷墟甲骨文中， 就已经利文字来描述古代人 利用手法治疗腹部疾患的证据。凭借腹部推拿对内科 疾患治疗的奇效， 在明末传入宫廷， 成为宫廷内最为常 用的治疗手段。此时腹部推拿已不单是医疗上显示出 它的地位， 养生人士更把它作为健康寿世的妙法。在 治疗 NAFLD 上， 腹部推拿较西药有着一定的互补优 势， 可弥补药物的不良反应 ［2 ］ 。有临床研究证实， 腹部 推拿治疗 NAFLD 临床效果显著 ［3 －4 ］ ， 并证实血脂、 肝功能和 B 超等指标均得到一定改善。然而其现代医 学作用机制研究相对较少， 研究指标仅局限于外周血 清学检测和肝脏形态学的改善， 而更深入的作用机制 研究相对甚少。
2 “肠 － 肝轴” 学说为研究腹部推拿治疗 NAFLD 提 供新的途径
肠道是人体能源物质的主要递呈器官， 同时也参 与人体的免疫、 代谢等重要功能。由于肝脏与肠道拥 有共同的胚胎起源， 两者在各种解剖和生物学功能之 间存在很多内在的联系， 拥有共同的血液、 营养等功能 单元。因此， 在 Marshall ［5 ］ 正式提出“肠 － 肝轴” 的概 念后， 肠道的研究逐渐成为关注的热点。在正常情况 下， 肠道屏障功能构筑了人体接触外源性物质的第一 道防线。但由于肥胖或饮食不节等因素造成肠道内脂 多糖( Lipopolysaccharide， LPS) 蓄积过多， 会诱导一系 列炎症反应， 导致肠道通透性增加， 此时 LPS 等毒素 会大量进入门静脉而侵袭肝脏， 造成肝细胞的脂肪变 性。有研究已经证实， 大鼠在注射 LPS 后肠道通透性 增加 ［6 ］ ， 证明 LPS 与肠道通透性的关系密切。而肠正 位于腹部中央， 与脏腑相通， 在人体占有重要位置， 也 是腹部推拿施术的主要靶器官。时至今日 ， “肠 － 肝 轴” 逐渐得到了越来越广泛的认同， 并激发了越来越 深入的研究。因此， 通过干预 “肠” 而调控 “肝” 的研究 思路已经成为腹部推拿治疗 NAFLD 的主流研究方向。
3 肠道黏膜通透性的增加是 NAFLD 发病的重要因 素
肠道黏膜通透性是指肠黏膜上皮容易被某些分子 物质以简单、 扩散的方式通过的特性， 是反映肠黏膜屏 障功能的重要指标。肠道黏膜与肝脏脂肪变性之间的 关系， 最初在酒精性脂肪肝病的机制研究中已经被证 实 ［7 ］ 。目前已有多项动物及人体试验的研究显示肠道 黏膜通透性与 NAFLD 的发生发展也有明显相关性 ［8 ］ 。 Giorgio 等 ［9 ］ 通过乳果糖 － 甘露醇比值法测试肠道黏膜 通透性， 发现通透性的增加在 NAFLD 发病中起到至关 重要的作用， 且通透性的高低与 NAFLD 的严重程度密 切相关。然而早期的一些研究就已经证实在肠黏膜形 态学出现变化之前， 肠黏膜通透性就已经增高 ［10 ］ 。同 时也有研究针对肥胖与消瘦人群肠道微生态的结构进 行对比， 发现两组存在一定差异。肥胖人群肠道微生 态长时间紊乱， 会引发肠源性 LPS 堆积， 使肠道黏膜 通透性增加， 最终使门静脉 LPS 水平逐渐升高， LPS 侵 袭肝脏， 造成肝细胞脂肪变性， 从而引发 NAFLD。因 此， 目前针对于 NAFLD 的干预治疗的研究靶点也逐步 聚焦于肠道黏膜通透性， 最新的一些研究证据也表 明 ［11 ］ ， 通过一系列因素改善肠道通透性是未来预防和 治疗 NAFLD 的目标。
4 腹部推拿可能是通过调控肠道黏膜通透性而达到 治疗 NAFLD 的作用
4. 1 腹部推拿产生的机械力直接作用于肠道 推拿 治疗对机体的作用在本质上是力学刺激。腹部推拿就 是医者运用手法将具有一定刺激量的机械力作用于患 者腹部的皮肤及深层组织， 引起局部组织中的感受器 产生变化， 从而将机械力刺激转化为电信号， 以神经冲 动的方式经传入纤维到达中枢神经系统的一种传统的 中医外治疗法 ［12 ］ 。而腹部推拿的治疗效应可能就是 通过手法的机械力刺激通过力学、 温度觉或者痛觉作 用于腹部的肠道， 综合作用而产生的结果。众多研究 已经证实， 机械力刺激可使细胞形态发生改变， 而细胞 骨架张力的完整性则是细胞发生形变的主要因素， 同 时也是将机械力在细胞内传递分布， 并最终将机械力 学信号最终表现在效应点上 ［13 ］ 。因此， 细胞骨架可能 就是腹部推拿治疗 NAFLD 的关键始动环节。
4. 2 肠上皮细胞骨架是力学信号传导的枢纽 细胞 是生命体活动的结构和功能的基本单位， 时刻都在感 受来自内外环境各种信息的刺激， 并根据信息作出相 应的功能调整。而在整个信号传导链条中， 作为贯穿 整个细胞的细胞骨架是调控力学信号传导的枢纽 ［14 ］ ， 从而使力学刺激从细胞表面向内传播， 为力学信息传 导成化学信息提供物理基础。此外， 细胞骨架是位于 细胞膜内侧的蛋白质纤维网架系统， 主要由微丝、 微 管、 中间丝组成， 除了作为枢纽传导外界力学刺激的信 号外， 还可以直接连接于细胞上， 对细胞间起到组装和 支撑作用 ［15 ］ 。从而密封细胞间隙而恢复肠道的正常 通透性。因此， 腹部推拿手法可能是通过机械力干预 细胞骨架， 而达到治疗 NAFLD 的作用。
4. 3 细胞骨架主要的力学信号通路 对于力学信号 在细胞内传递的途径， 目前国内外学者主要认为有 Ｒho 家族、 蛋白激酶 C、 整合素、 丝裂霉素激活的蛋白 激酶、 Ca 2 + 通道等途径 ［14 ］ 。现阶段， 多数研究更多聚 焦于 Ｒho 家族或肌球蛋白轻链激酶( myosin light chain kinase， MLCK) 两个信号通路。虽然 Ｒho 家族下游的 效应分子 ＲOCK 在拆解细胞间的顶端连接复合体中 发挥着一定作用， 但是 ＲOCK 更多的定位在细胞的中 央， 而 MLCK 更多定位于细胞外围， 这种定位的差异 意味着细胞骨架在细胞中央远比细胞外围稳固。因 此， 位于外围的细胞骨架对外界刺激更为敏感， 故而目 前多数学者认为 MLCK 信号通路是参与调控肠黏膜 上皮屏障最重要的信号路通 ［16 ］ 。
4. 4 MLCK 信号通路可通过调控细胞骨架而调控肠 黏膜通透性 许多研究者认为肌球蛋白轻链( myosin light chain， MLC) 磷酸化是肠黏膜通透性增加的分子 基础， 其水平的高低可以调控细胞骨架的结构， 从而影 响通透性。而 MLC 磷酸化( P － MLC) 水平正是由 ML- CK 所调控。既往研究已经证实， MLCK 信号通路的活 性与 MLC 磷酸化、 细胞骨架蛋白的改变密切相关 ［17 ］ 。 证明 MLCK 信号通路是通过调控 P － MLC 水平进而干 预细胞骨架蛋白活动， 最终导致通透性的改变。有研 究证实 ［18 －19 ］ ， LPS 可在肠道内可诱发炎症， 而炎症又可 诱导 MLCK 基因转录活性增加而使其蛋白水平增加， 从而促使 P － MLC 水平升高， 磷酸化水平升高会造成 细胞微丝骨架结构的改变， 引起细胞骨架重新分布， 造 成力学不稳定， 使细胞骨架与顶端连接复合体的锚定 失稳， 从而造成顶端连接复合体解体， 使细胞群收缩， 细胞间隙增大， 最终导致肠道通透性增强。上述研究 证明 MLCK 的蛋白表达增加是肠上皮细胞 P － MLC 水 平增加进而使肠黏膜通透性增加的重要原因， 因此特 异性抑制 MLCK 介导的 P － MLC 是调控肠黏膜通透性 而治疗 NAFLD 的关键。
4. 5 力学刺激可重塑细胞骨架， 从而重新锚定、 组装 顶端连接复合体 肠黏膜屏障包括机械屏障、 生物屏障以及免疫屏障， 其中机械屏障最为重要， 亦是通常所 称的肠上皮屏障， 其与肠黏膜通透性关系最为密切。 肠上皮屏障是肠道最重要的一道屏障， 其解剖基础源 于肠上皮细胞及相邻细胞之间的连接构成。包括紧密 连接、 黏附连接， 两者统称为顶端连接复合体 ［15 ］ ， 其结 构组装的稳定在调控通透性中发挥着重要的作用。紧 密连接蛋白和黏附连接蛋白在密封细胞间隙的同时， 还为细胞骨架提供了锚定的靶点， 细胞骨架可通过靶 点锚定顶端连接复合体， 保持其稳态和组装， 维从而维 持正常的肠道黏膜通透性。
一些早期的研究已经证实， 细胞骨架蛋白破坏素 可以诱导顶端连接复合体的快速解体， 证明细胞骨架 在维持其组装的重要作用。其中紧密连接的 ZO － 1 蛋白和黏附连接的 E － 钙黏蛋白因与细胞骨架蛋白 actin 相连， 承担着细胞信号沟通的重要作用， 也是与 细胞骨架相关研究的热点。药理学研究发现利用 ac- tin 解聚试剂( 如细胞松弛素) 能够使鼠的回肠黏膜上 皮的通透性增加 ［15 ］ ， 而撤去药物干预后， 细胞骨架又 可逆转， 证明细胞骨架可以通过外界干预进行重塑和 改造。此外， 一定力学刺激还可以改善 F － actin 的解 聚状态， 使细胞内游离的 G － actin 彼此结合形成 F － actin， 进而通过自身螺旋形成微丝骨架， 此过程即细胞 骨架的重塑 ［20 ］ 。同时， 近期的研究也证实 ［21 ］ ， 通过给 予体外培养的细胞一定机械外力可以诱导细胞骨架蛋 白重塑， 且机械力是骨架蛋白重塑所必要的。
图 1 腹部推拿治疗 NAFLD 的作用原理
5 小结
综上所述， 肥胖、 饮食不节等因素是 NAFLD 发病 的重要诱因， 该类人群中因肠道菌群失调会引起 LPS 在肠内蓄积过多， 诱发一系列炎症反应而破坏细胞骨 架， 从而解体肠上皮细胞顶端连接复合体， 引起肠道通 透性增加， 大量 LPS 通过门静脉涌入肝脏， 导致肝细 胞脂肪变性， 形成 NAFLD。而细胞骨架一方面可以作 为力学传导的枢纽传递 信 息， 以 促 进 细 胞 内“力 学— — —化学” 信息的传递; 另一方面， 还可以通过力学 刺激的干预， 进行自身结构的重塑， 而其结构的重塑是 降低肠道通透性的关键， 因此， 腹部推拿作为治疗 NAFLD 的绿色疗法之一， 具有一定优势， 但是其作用 机制尚不明确。其作用原理是否是通过其手法的机械 力刺激干预了肠上皮细胞的细胞骨架骨架结构重塑， 进而组装被拆解的顶端连接复合体， 密封细胞间隙， 最 终降低肠道黏膜通透性以阻止 LPS 侵袭肝脏， 发挥治 疗 NAFLD 的治疗作用? ( 见图 1) 将是未来研究推拿 治疗 NAFLD 的重点， 也有助于更全面、 更深入的揭示 揉腹法治疗 NAFLD 的关键作用点和途径， 对整体提升 腹部推拿引用水平提供科学依据。
来源：辽宁中医杂志 作者：张玮 李华南 赵娜 海兴华 董桦 王金贵