辽宁中医药大学 赵思郁，指导老师：张兰
关键词 张兰；糖尿病胃轻瘫；疏肝理气；经验总结
糖尿病胃轻瘫（diabeticgastroparesis，DGP） 是 一种临床常见的继发于糖尿病基础上的慢性并发症， 是指胃在无机械性梗阻情况下出现的胃动力障碍，排 空延迟的一组综合征，又叫糖尿病胃潴留或糖尿病胃 麻痹。1958 年 Kassander 首次提出糖尿病胃轻瘫的 概念，且 DGP 患者的数量也随着糖尿病发病率的上升 而增加 [1.2] 。据国内一些文献报道，在糖尿病患者中约 有 76% 的人出现不同程度的胃排空延缓，且在 1 型和 2 型糖尿病患者中发生胃轻瘫的概率相近 [3] 。因 DGP 患者胃排空的减慢，推迟了血糖高峰的出现，不仅影 响应用胰岛素治疗病人血药浓度的升高，而且会使口 服降糖药出现不规律吸收，引起血糖的剧烈波动，进 而导致病情的恶化。在治疗上西医多用增强胃动力 的药物，但其副作用较多，停药后病情易反复。中医 通过其独特的辨证论治，在对糖尿病胃轻瘫的治疗上 不仅副作用少，而且远期疗效好。
酌古沿今——古今对糖尿病胃轻瘫的认识
1 古代医家对糖尿病胃轻瘫的认识
“糖尿病”归属于中医学中“消渴病”范畴。消渴 之名首见于《素问·奇病论》中，云：“脾瘅，此人必 数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故 其气上溢，转为消渴”。而消渴病久，变证百出，糖尿 病胃轻瘫就是其变证之一。古代文献虽没有对该病 的确切命名，但在《千金翼方·十六卷》记载：“食不消， 食即气满，小便数起，胃痹也，痹者闭也，疲也”，纳 入之食不消，滞于中焦，不能下达小肠为之闭；脾胃之 气亏虚，运化腐熟之力减弱则为疲，与现代医学中“胃 轻瘫”的表现不谋而合。另有明代医家孙一奎在《赤 水玄珠》中记载；“一日夜小便二十余度，味且甜，饮食 减半，神色大瘁”。“二不能食者必传中满朦胀”描述 了糖尿病病人出现食欲减退，腹胀的表现，是对糖尿 病胃轻瘫的最早认识。《古今医统·呕吐哕门》中“久 病呕者，胃气虚不纳谷”的观点，也论述了糖尿病胃轻 瘫发生之本。近年来，中医对糖尿病胃轻瘫病机有了 新的认识，认为该病为虚实夹杂之证，虚指脾胃虚弱， 生化乏源，气血两虚；而实则为痰浊、气滞、瘀血、湿 阻、食积。糖尿病胃轻瘫的发生发展与消渴病的病因 病机密不可分，主要病位在中焦脾胃，病理变化多属 消渴日久，致气阴两虚，脾胃升清降浊功能失常，中焦 运化失司，故见痞满，加之饮食不节，情志不畅，导致 痰浊、气滞、食积、瘀血等停于中焦或随气上逆而发生 胃轻瘫。
2 现代医学对疾病的认识
现代医学对于糖尿病胃轻瘫发生的病因病机尚 未十分明确，考虑主要是胃—幽门—十二指肠动力异 常，其机制主要有以下几个方面 [4] ：①胃、肠神经系统 的病变；②胃部平滑肌形态学的改变；③高血糖对胃 动力的影响。DGP 是糖尿病胃肠并发症中较为常见 的一种，以胃部症状为主要表现，可见胃排空延缓、胃 潴留和慢性胃炎，同时患者可出现早饱、腹胀、反酸、 嗳气呃逆、恶心呕吐、食欲不振、体重减轻等症状 [5] 。 查体时上腹部可闻及震水音并可见胀满；X 光检查可 见幽门开放，胃排空延迟或胃扩张减慢，蠕动频率变 慢等；查胃镜时可见胃黏膜充血、水肿，严重者甚至出 现胃黏膜糜烂；胃电图示胃的蠕动功能降低。结合患 者的病史，症状，体征及相应理化检查将 DGP 的诊断 标准定为：①糖尿病病史；②存在持续性嗳气、饱胀、 腹痛、厌食、恶心、呕吐等临床症状；③内窥镜和钡餐 检查排除机械性梗阻；④同位素标记试验、胃排空试 验、实时超声、胃压测定术、胃电图（EGG）描记技术提 示胃排空延迟。部分 DGP 患者虽然没有典型的临床 症状，但不能否认胃轻瘫的存在，如果检查证实胃排 空延迟，而且排除上消化道、肝胆胰等器质性病变和 服用药物对胃动力的影响，即可明确诊断 DGP [6.7] 。
辨证求因，治病寻机—导师临床辨证及用药特点
1 从肝论治糖尿病胃轻瘫理论依据
导师张兰教授根据多年治疗糖尿病慢性并发症 的临床经验，认为糖尿病胃轻瘫当从“肝”来论治，因 消渴病的发生与肝密不可分，黄元御在《四圣心源》中 说：“消渴者，足厥阴之病也��凡木之性，专欲疏泄， 疏泄不遂，则相火失其蛰藏”。《本草经疏》及清·唐容 川所述：“木之性主疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以 疏泄之，而水谷乃化。”《素问·保命全形集》云：“木需 土疏，土得木而达，木赖土荣，木得土而发。”随着消渴 病程的进展，患者久病多郁，情志不畅，肝失疏泄导致 肝气郁结，而与情志调节最为密切的脏腑为肝脏，且 肝与脾胃同属中焦，肝失疏泄直接影响脾胃之运化腐 熟，表现为痞满；清·叶天士在《临证指南医案》叙述： “肝气不舒，脘痛呕恶”，“肝木肆横，胃土必伤；胃土久 伤，肝木愈横。”因肝气郁结，横逆犯胃，导致肝胃不 和，胃脘嘈杂疼痛，胃失和降最终导致胃气上逆发为 恶心、呕吐。糖尿病胃轻瘫的表现均与气的运动失常 有关，肝主疏泄，调畅全身之气，故张师在治疗上注重 疏肝理气。同时现代研究也表明 [8] ：中医五脏中肝脏 与人体神经内分泌免疫系统密切相关，肝主疏泄的功 能与植物神经功能密切相关。肝失疏泄则植物神经 功能紊乱，表现为交感神经兴奋。交感神经功能亢进 可通过交感神经 - 肾上腺髓质反应，使儿茶酚胺、肾 上腺素、去甲肾上腺素分泌增多，并通过抑制肾上腺 受体和 β- 受体的兴奋调节，抑制胰岛素的分泌，使 胰高血糖素分泌增加，进而促进糖原分解；同时还增 加肠道对葡萄糖的吸收，抑制肌肉组织对葡萄糖的摄 取利用，表现为血糖增高。
2 谨守病机，辨证论治
张兰教授在临床辨证治疗上将中医理论与现代 医学研究巧妙结合，以“疏肝理气”为切入点，根据患 者的不同临床表现将其分为肝郁胃热型，肝郁脾虚 型，肝郁血瘀型，将糖尿病胃轻瘫分型论治，笔者有幸 从师侍诊，深刻体会导师辨证论治过程，将其治疗糖 尿病胃轻瘫经验总结如下。
2.1 肝郁胃热型 此类患者平素性情急躁易怒，日久 肝郁化火，脾胃郁热，正如金·刘完素在《三消论》中云： “夫消渴者，或因耗乱精神，过违其度，而燥热郁盛 之所成也。”大怒伤肝而致肝失疏泄日久导致肝气郁 结化火，燥热伤阴，上刑肺金，中伤胃阴，下耗肾水，最 终导致消渴病的发生，随着病程进展，消渴病久，胃阴 虚益甚必会引起气阴两虚，最终导致胃轻瘫的发生。 此型多见于中年男性，临床表现为：口渴多饮，且渴喜 冷饮，胸胁苦满，呃逆，烧心，胃中灼热感，平素嗜食肥 甘厚味，便秘，舌质红，苔黄厚腻少津，脉弦数。张兰 教授辨证为肝胃郁热，治以清肝泻火，和胃降逆，方选 大柴胡汤加减，其组方为柴胡、酒大黄、枳壳、黄芩、芍 药、半夏、炙甘草、厚朴等。若患者口干、口渴明显，在 主方基础上加入黄精、知母、麦冬等生津止渴之药；导 师善用酒大黄替代原方中大黄，旨在避大黄峻猛泻下 之力，且酒大黄用量较小，酒制后入阳明胃经，善泻胃 火，通便泄火同时不伤脾胃之气，若便秘症状较重，善 与火麻仁、桃仁相配以润肠通便。若有口苦、痞满呕 吐、目赤肿痛症状，在上方的基础上加入黄连、石斛、 泽泻等以清肝胃热；若胸胁胀痛，则加入木香、延胡索 以疏肝行气止痛；若有胃痛反酸加入瓦楞子以制酸止 痛；若出现盗汗、心烦症状则加丹皮、栀子、地骨皮、旱 莲草等以滋阴敛汗除烦；寐差，加入酸枣仁、茯神等安 神之药。
2.2 肝郁脾虚型 此型多见于中年女性，临床症见： 情绪低落，抑郁寡欢，胃脘胀满不舒，善太息，口苦，面 色少华，少气懒言，倦怠乏力，胃部常有食后饱胀感， 大便多溏泄不成形，舌质淡暗，舌体胖大，边有齿痕， 舌苔白腻，脉多沉细弱。肝属木，喜调达，疏泄全身之 气；脾胃属土，脾主运化升清，胃主受纳腐熟，肝木疏 土，维持着体内水谷精微代谢的平衡。《血证论脏·脏 腑病机论》云：“木之性主于疏泄，食之入胃，全赖肝木 之气以疏泄之而水谷乃化。”肝喜条达，肝失疏泄直接 影响脾胃运化腐熟。若平素心情抑郁，情志不舒，肝气 郁结，横逆犯脾，脾气亏虚，运化失常则发为胃轻瘫。 《金匮要略》中指出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。” 故导师张兰教授在治疗上将疏肝理气与健运脾气放在 同等地位，以小柴胡汤与四君子汤两方加减来治疗，组 方为柴胡、半夏、党参、甘草、黄芩、白术、茯苓、枳实、 厚朴等药。由于此类证型多见于中年女性，尤其是更 年期女性症状更为明显，导师在治疗上注重中医学整 体观念与辨证论治相结合，运用因人制宜的原则，善用 香橼与佛手相配以疏肝理气，若胸胁胀闷明显，加入瓜 蒌、薤白等以宽胸利气；胃寒怕冷加入干姜、砂仁以温 脾胃之阳；腹胀、食欲不振加入焦三仙、木香、枳壳、以 行气消食开胃；若有活动后汗出，则加入黄芪、五味子 以补气敛阴止汗；寐差加莲子、百合等。
2.3 肝郁血瘀型 此证型临床多见于老年人，消渴病 程较长，血糖控制不佳，形体消瘦，临床上症见：口干、 口渴，渴不欲饮，胃脘部胀痛，呃逆，舌脉多表现为舌 质紫暗，有瘀点或瘀斑，舌苔白腻或黄，脉沉细弱或滞 涩。消渴久病多郁，患者多精神紧张，忧愁焦虑，叶天 士《临证指南医案》有云：“心境愁郁，内火自然，乃消 渴大病。”肝主疏泄，调畅全身气机，肝失疏泄不仅使 全身之气升降出入失常，更会导致血糖的波动。《血 证论》曰“瘀血在里，则口渴，所以然者，血与气本不相 离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发 渴，名曰血渴，瘀血去则不渴矣。”气为血之帅，气行则 血行，气滞则血阻，肝气郁滞日久必会导致瘀血的形 成，因此疏肝理气极其重要。肝气疏则瘀血祛，诸证 得以减轻。所以导师在治疗上以疏肝理气，活血化瘀 为原则，用血府逐淤汤加减，方药组成为当归、生地、 桃仁、红花、牛膝、太子参、炙甘草、赤芍、枳壳、柴胡、 川芎等。导师在用药上善用丹参配赤芍、桃仁配红花 活血化瘀；且此型多见于病程较长的老年人，多有肝 肾不足，故导师在主方中加入山茱萸、枸杞子、菟丝子 等补益肝肾之品，祛瘀兼顾扶正；由于瘀血形成，部分 患者还会出现四肢刺痛麻木症状，张师善用苏木、络 石藤、鸡血藤等药以活血化瘀，通络止痛；此外《血证 论》言：“淤血既久，亦能化痰。”若有痰多、呕吐痰涎 症状，加入法半夏、竹茹以化痰止呕；若有大便溏，则 用山药、薏苡仁等健脾祛湿之药；瘀血日久化热，热扰 心神出现寐差时，在上方基础上加入龙齿、夜交藤、酸 枣仁以滋阴除烦，重镇安神。
典型病例
患者李某，男， 59 岁， 2015 年 11 月 4 日来诊。主 诉：口渴多饮 7 年，伴胃脘部嘈杂不舒、恶心半月余。 来诊症见：胃脘部嘈杂不适，并有灼热感，恶心，腹胀， 食后尤甚，时有嗳气、反酸，口干、口苦，痰多，食欲不 振，急躁易怒，夜寐差，大便秘， 2 ～ 3 日一行，小便可。 查体：舌红，苔黄腻少津，脉弦略数。剑突下无压痛， 无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音 4 次 / 分， BP ： 130/85mmHg 。辅助检查：空腹血糖： 7.8mmol/ L ；糖化血红蛋白（ HbA1c ） 7.7% 。肝胆脾胰彩超未见 异常。胃镜未见明显异常。立位腹平片未见异常。 中医诊断：痞满（肝胃郁热），西医诊断：（一） 2 型糖尿 病、（二）糖尿病胃轻瘫。治以疏肝理气、清胃泻火，方 药如下：柴胡 15g, 黄芩 15g, 黄连 10g, 陈皮 15g, 白芍 15g, 枳壳 10g, 厚朴 15g, 酒大黄 7.5g, 法半夏 10g, 知 母 20g, 麦冬 20g, 焦山楂 15g, 焦神曲 15g, 焦麦芽 15g, 瓦楞子 15g, 甘草 15g, 茯神 15g, 远志 15g 。 7 剂，每天 一剂，水煎服。 10 天后患者复诊，诸症减轻，继服 5 剂， 7 天后随访，患者胃脘嘈杂，恶心，食欲不振，大便秘结 症状基本消失。
按 此患者临床表现为胃脘嘈杂，有灼热感，并伴 有反酸，口干，口苦及大便秘，为里热炽盛的表现，结 合症状体征及舌脉，辨为肝胃郁热证。急躁易怒，肝 失疏泄，郁滞日久化热，横逆犯胃，胃失和降，则见胃 脘嘈杂、恶心，灼热并有反酸；克乘脾土，脾气亏虚，运 化失常则表现出腹胀，食欲不振，痰多。肝火上炎则 口干、口苦；灼伤肺阴，因肺与大肠相表里，故见大便 秘结。热扰神明则寐差。选用大柴胡汤加减治疗，柴 胡、黄芩、黄连三药相配清肝胃郁热；陈皮、枳壳及厚 朴合用疏肝行气解郁；大黄用量较小，通便同时不伤 阴液，酒制后善泄阳明胃经之热；半夏化痰降逆止呕； 焦三仙与瓦楞子兼顾消食和胃、制酸止痛；知母与麦 冬滋阴润燥，白芍与甘草相配酸甘化阴，补充消渴阴 液之不足，缓解口干症状；茯神，远志助眠安神，改善 因肝火上炎导致的神明不安。
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