田金洲补肾健脾活血利水治疗特发性脑积水
正常压力脑积水是一种虽伴有脑室扩大但脑 脊液压力正常，以行走障碍、痴呆、尿失禁三联 症为主要症状的综合征。头颅 CT 或 MＲI 显示没有 相应明显的脑实质萎缩，而只具有典型的脑室扩 大。根据病因分为由外伤、感染及颅内出血等引 起的继发性和无明确病因的特发性。其症状进展 缓慢，其中特发性多为 60 岁以上的高龄患者，发 病多从数月或数年前开始，而继发性可在任何年 龄出现。脑脊液分流术是目前最主要的治疗方法， 虽然治疗有效，但存在很多不良反应，并可引起 较多的并发症，且费用昂贵，使其应用受到限制。 通过多年临床实践，田老师采用补肾健脾，活血 利水法治疗特发性脑积水，临床疗效明显，总结 如下。
1 病因病机
中医并无 “脑积水”病名，根据其症状归属 “头痛 ” “头风” “水饮”范畴，小儿脑积水相当 于 “解颅 ” “囟填”等 。 “头为诸阳之会” “脑为 清灵之府” ，脑的生理特点是 “喜清宁，恶浊扰” 。 肾主水，主骨生髓，而脑为髓之海，当肾气内亏， 失去主骨生髓之职，加之肾阳不足，脾气亏虚， 水液运化无力，水湿之邪停聚头颅，壅塞脑络，瘀 血内生，水瘀互结而致脑窍不通发为本病。田金洲 教授认为脑积水属本虚标实，脾肾亏虚为本，瘀血、 水湿阻滞为标，病机关键是颅脑水瘀，脑窍不通， 治疗重在 “补虚，化瘀，利水” 。
2 辨证论治
2. 1 补肾健脾以固其本
脾主运化水液 ， “诸湿肿满，皆属于脾” ，肾 者水脏，主津液，肺、脾等内脏对津液的气化， 均依赖于肾中精气的蒸腾气化，正如 《素问·水 热穴论》云 : “肾者，胃之关也，关门不利，故聚 水而从其类也。 ”因此水液运化不利，脾肾亏虚是 其病本 ，“治病必求于本”是中医治疗基本原则， 田老师强调补益脾肾是其治疗重点及利水化瘀的 前提。
“脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀 胱” ，脾有吸收、输布水液，防止水液在体内停滞 的作用。脾强则水液运化能力健旺，水湿之邪才 有出路，故益气健脾是利水祛湿的前提。此时田 老师惯用的代表方剂四君子汤即为此意。 水湿为阴邪，多因阳虚而致水液运化不利， 积聚而为。老师补肾益髓善用熟地黄、山茱萸、 益智仁、菟丝子等阴阳双补之品，以求温阳利水 而不伤其阴，正所谓 : “善补阳者，必于阴中求 阳，则阳得阴助而生化无穷” 。
2. 2 化瘀利水以祛其标
脑为诸阳之会，十二经之阳会聚于头，五脏 六腑之精气皆上注于头，故脑窍清灵聪明，人的 视听言语、神志思维，运动功能正常。若瘀血， 痰水壅塞脑络，重浊之邪阻遏清阳，压迫脑髓， 阻塞脑窍，脑窍失养失用，则可导致脑积水。正 如唐容川所云 “血积既久，亦能化为痰水” 。田金 洲老师认为，本病不论症状如何复杂，皆因颅脑 水瘀，脑络壅塞，脑窍不通所致。脑为清灵之窍， 以精明通达为贵，故治疗首当祛除颅脑水瘀之实 邪，化瘀、利水是治疗本病的关键。田老师常以 川芎、当归、赤芍、泽兰、益母草、茯苓、白术 等活血利水，再根据兼证的不同，配伍其他药物。 脑积水患者多伴头痛、头晕等症状，可加天麻、 钩藤、川牛膝以平肝泻热; 瘀象重者加用三七粉， 抽搐者加钩藤、僵蚕、羚羊角以息风止痉; 最终 立足于 “开脑窍、通经络、化瘀血、除积水” 。
2. 3 标本兼顾以辨缓急
脑水肿当属本虚标实之证，脾肾亏虚为其本， 瘀血、水饮为其标，治疗当补虚泻实并举，以达 标本兼顾之意。田老师认为瘀血既化为水，则应 从水而治，而瘀血又为痰水之因，故化瘀和利水 是两个主要环节。但健运脾肾乃为治本之法，脾 强则运化水液的功能健旺，肾强则水液蒸腾气化 之力强盛，就能防止水湿、痰饮等病理产物的产 生，以绝水饮生成之源。针对主证治疗原则不变， 再根据兼症配伍其他药物，全方标本兼顾，每获 良效。
3 病案举例
患者，女，65 岁，2012 年 8 月 9 日初诊。2 年前无明显诱因出现平地站立不稳，踩棉花感; 行头 CT 示: 腔隙性脑梗死，予活血化瘀治疗后双 足踩棉花感减轻，于 2011 年 9 月出现平地向前跌 倒，意识清醒，双下肢无力，之后记忆力减退， 言语不利，阵发性头痛，部位不固定，小便时有 失禁。2012 年 7 月头颅核磁提示: 幕上脑积水。 既往肺结核史，支气管扩张，右肺中下叶切除术 后 40 余年，无高血压、冠心病病史，无过敏史。 舌边浅齿痕，苔薄黄; 脉缓弦。诊断: 正常压力 脑积水。中医辨证: 脾肾亏虚，瘀水内停。方药 组成: 熟地黄 30 g，山茱萸30 g，川芎30 g，丹参 20 g，天麻 20 g，合欢花 30 g，茯苓30 g，珍珠母 30 g( 后下) ，生龙齿30 g( 后下) ，泽兰30 g，灵芝 30 g，当归 30 g。14 剂，水煎，每日 1 剂，分 2 次 温服。
服药后患者自觉头脑昏沉明显好转，头痛减 轻，频率减少，记忆力改善，入睡困难伴多梦早 醒，纳食如常。舌边浅齿痕，苔薄黄，脉缓弦。 上方去当归，加炒枣仁 50 g、川牛膝 20 g。28 剂， 煎服法同前。
患者诸症均有不同程度的改善，头脑昏沉消 失，头痛明显减轻，行走不稳，易跌倒症状基本 消失，继续循前法加减调治 42 剂，患者记忆力、 理解力较前明显缓解，精神佳，小便失禁已改善。 6 个月后复查头颅核磁提示脑室较前缩小。随访 2 年，未见复发。
作者简介: 田颖欣，女，45 岁，博士，副主 任医师。研究方向: 神经变性病、脑血管病、糖 尿病及其并发症的中医药诊疗。
来源：北京中医药 作者：田颖欣 田金洲