主治慢心律并早搏 刘启廷经验方

慢心律并早搏，是指心跳缓慢并伴发早搏的一种病理性改变，现代医学称之为缓慢性心律失常，属中医“胸痹”、“惊悸”、“怔忡”等范畴，临床以胸闷、气短、心悸、畏寒怕冷、脉涩或结代等虚寒见证为主。多由素体虚弱、气血不足、心阳不振、感受外邪、心脉痹阻所致。刘启廷教授根据多年的临床经验，自拟调搏增率汤治疗慢心律并早搏病例数十例，疗效显著，介绍于下。 　　病由寒湿侵犯、心窍遏阻 　　从大量的临床资料来看，慢心律并早搏的形成，多由年老体弱、外感寒湿等因素引起，病机分为虚实两端，虚者为阳虚，乃心肾阳虚，实者为阴盛，乃为寒湿血滞。阳虚为本，阴盛为标。 　　心脏之跳动、脉搏之搏动、血液之运行，皆有赖于心阳心气之温煦和推动作用。正如《血证论》所云：“气为血帅”，气行则血行，气滞则血瘀，而心阳根于肾，心阳之作用又必须受肾阳命门之火温煦才能发挥其“心主血脉”的作用。若心肾阳虚，阳虚则内寒；或素体虚弱，外感寒湿，寒为阴邪，易伤人体阳气；或阴盛阳衰，水气凌心；或素有痰瘀，闭塞心窍。正与邪内外相引，闭阻心窍，加之心气不足，行血无力，使气血运行更为迟缓而导致心动过缓、节律失常。 　　治以温阳益气、祛寒复脉 　　慢心律并早搏为素体虚弱、寒湿侵袭、心窍闭塞，以致心阳不振，鼓动无力，心律紊乱，脉率缓慢。心肾阳虚为本，寒湿内盛为标，标本之间互为因果，阳虚生寒，寒盛伤阳。因此，治疗宜温阳益气治其本，散寒利湿治其标，标本同治，以达回阳祛寒复脉之功效。方用刘启廷经验方调搏增率汤。 　　方药组成：制附子10克，红参15克，桂枝15克，茯苓30克，麻黄10克，细辛3克，苦参15克，甘草10克。 　　服用方法：上药浸泡2小时，先煎制附子煮沸1小时，再纳入其他药物，每次煎煮30～40分钟，煎三次取汁混合，分4次温服，每饭后及睡前各服1次。 　　功用：温阳益气 祛寒复脉。 　　主治：慢心律并早搏。 　　组方依据：慢心律并早搏多由素体虚弱、复感外邪所致。临床以胸闷、气短、心悸、畏寒怕冷等虚寒见证为主。寒邪湿阻，心窍闭塞，以致心阳不振，鼓动无力，心律紊乱，脉率缓慢。治宜益气温阳，散寒化湿，鼓动心气。药用附子善补命门，补火助阳，振奋心阳，以逐寒外出；红参大补元气，为益气养血之峻补药，使脾肺气足，则一身之气皆旺，心脉才能鼓动有力；桂枝、茯苓助阳化湿利水，专治水气凌心、湿阻心窍；麻黄、细辛为驱寒之要药，麻黄发表散寒，开泄皮毛，散邪于表，细辛散阴寒之邪，相伍为用，兼治表里之寒邪，以驱散久留之寒气，配合益气温阳化湿之剂，增强驱寒外出之力，并对血管有收缩作用，有助于提高心率，可谓相得益彰；苦参燥湿祛浊，善治心律失常；甘草调和药性。诸药合用，共奏益气健脾、温化水湿、鼓舞心阳之功效。 　　加减运用：心虚胆怯者，加酸枣仁、琥珀以养血安神，宁心定惊；心脾两虚者，加黄芪、龙眼肉以补益心脾，益气养血；心血瘀阻者，加川芎、丹参以活血止痛，化瘀通痹；水气凌心者，加干姜、白术以回阳通脉，燥湿消痰；心阳虚弱者，重用桂枝、附子以温经通脉，回阳救逆。 　　典型病例 　　张某某，女，51岁，2011年12月1日初诊。 　　患者主诉胸闷胸痛、心悸气短三年，加重半月。素有心动过缓，劳累或情绪不稳时则感到胸闷、憋气时轻时重，多次心电图示窦性心动过缓（50次/分左右），Ⅱ度房室传导阻滞，在当地按冠心病服用多种中西药物治疗，半月前因家务繁忙、心情不畅，出现胸闷、气短加重，伴见胆怯惊悸，善太息，神倦体乏、四肢发凉，劳累及午后症状加重，睡眠有时不宁，纳食不馨，食则脘痞，平时易患感冒，小便频，大便正常，月经推后3～5天，经期腰腹冷痛，量少，色暗，二日经尽。复查心电图及24小时动态心电图，提示窦性心动过缓（49次/分），ST段延长并下移，频发早搏，西医诊为冠心病。 　　来诊时患者面色不华，形寒肢冷，神情紧张，心慌不安，常以深吸气动作来缓解胸闷气短，舌质暗淡，苔白，脉结而迟缓。依据舌脉症候，辨证为阳气不足，心窍遏阻。因阳气虚衰，鼓动无力，血行不畅，心血瘀阻，则见胸闷气短，惊悸善太息；阳虚则阴寒内盛，故而四肢不温，神倦纳呆，脉来结。治宜温阳益气，祛寒复脉，药用调搏增率汤加味。 　　处方：制附子10克（先煎），红参15克，桂枝15克，茯苓30克，麻黄10克，细辛3克，苦参15克，酸枣仁30克，琥珀粉3克（冲服），甘草10克。每日1剂，煎三次取汁混合，纳入琥珀粉，分4次，每饭后及睡前各温服1次。因病发时期正处于更年期阶段，故嘱其少管闲事，遇事要想得开，尽量避免不良情绪的刺激，按时作息，饮食清淡，劳逸结合。 　　2011年12月12日二诊，服药3剂时病情无明显变化，又服6剂方觉胸闷、气短、惊悸、身冷略有缓解，神情渐振，食欲增加，查见面色略有光泽，四肢欠温，心率52次/分，偶发早搏。上方制附子改用15克（先煎），以增加补火助阳之功力，又取药10剂，并嘱其用药渣煮水每晚睡前泡脚用，充分利用药物剩余的有效成分。 　　2011年12月23日三诊，自觉胸闷、气短明显改善，惊悸消失，睡眠、纳食、二便基本正常，唯不耐劳累，畏寒肢冷，月经衍期，量少色淡，测心率58次/分，早搏消失，舌质淡，苔薄白，脉沉缓。予上方去琥珀粉，仍按上法服用。 　　2012年1月12日复诊，上方连续服用30剂，病情基本稳定，心率在60次/分左右，早搏消失，考虑患者阳虚体质，平素怕冷、易患感冒，又处以玉屏风散合桂枝汤组方，药用黄芪30克，炒白术30克，防风15克，桂枝15克，炒白芍15克，炙甘草10克，每日1剂水煎服，以益气固表，调营和卫，提高免疫，增强体质。一月后来述病情稳定无明显不适，自行停药。 　　按：刘启廷以调搏增率汤加减治疗慢心律并早搏在临床上取得较好的疗效，尤其在缓解症状、改善预后以及安全用药方面，均有较好的表现，充分体现了中医药治疗本病的巨大潜力和独特优势。针对苦参治疗心律失常有人提出异议，调搏增率汤组方依据来自药理实验和多年的临床经验。药理实验表明，苦参所含苦参碱有奎尼丁样作用，通过影响心肌细胞钾离子、钠离子转运系统，降低心肌应激性，从而可抗心律失常，对心动过速、过缓、房早、室早及房颤均有较好疗效。 　　在煎煮和服用方法上应加以注意，附子宜先煎，沸后慢火煮1小时，久煎一则可以降低其毒性，二则增加钙含量。药理研究证明，附子中的活性成分消旋去甲乌头碱，对缓慢心律失常有较快的提升心率及改善窦房结和房室传导作用，故有一定的强心作用。每剂药煎煮3次后混合，分4次温服，以保持药效的连续性。用药渣再煎煮睡前泡脚，可以充分发挥药物剩余有效成分的再利用作用，还可督促患者养成每晚睡前泡脚的习惯，因泡脚有舒经活络、改善血运、固本散寒、养肾护肾等多种作用。 　　另外，在临床观察中发现，因劳累、感受寒湿而引发者，只要切断病因，经积极治疗效果较好。因老年冠心病、心肌病引起者效果较差。另有一部分年轻病例，初期多为外邪热病，因求愈心切，过多地使用激素，热虽退而邪内陷，出现心悸胸闷、气短、自汗等症状，心电图多提示心肌炎，房室传导阻滞并早搏，这类病人恢复较慢，这与机体免疫机制突然下降、正不胜邪有关，也提示我们对外感发热应慎用或不用激素治疗。