治中风脱证 脑梗死当固本救逆

脑梗死又称缺血性脑卒中，是指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。临床以猝然昏扑、不省人事、半身不遂、口眼歪斜、语言不利为主要表现，脑梗死属于中医“中风病”范畴，具有发病率高、死亡率高和致残率高的特点。兹分享案例一则如下。 患者住院时的一般状况 患者刘某，男，83岁，于2016年4月突发言语欠清，就诊于某三甲医院。查头部核磁共振提示“急性脑梗死”。患者2016年6月因跌倒，于某三甲医院行“腰1骨水泥成型术”后，因嗜睡，反复发热，收入该院ICU科，经治疗症状改善。从2016年6月20日起近10天嗜睡，双侧肢体乏力明显，进食困难，大便失禁，5~6次/日，于2016年7月初转入首都医科大学附属北京中医医院。既往慢性支气管炎、反流性食管炎、低蛋白血症、胸腔积液、双下肢动脉粥样硬化、肝囊肿、重度骨质疏松病史。 入院查体：HR：115次/分，R：18次/分，BP：96/72mmHg，SPO2：97%，深度嗜睡，面色晦暗，肢体瘦削无力，构音障碍，左侧对光反射迟钝，右侧对光反射灵敏，双肺呼吸音清，偶可闻及干鸣音，心音弱，律齐，未闻及明显杂音，舟状腹，叩诊鼓音，无压痛及反跳痛。双侧腱反射减低，肌力查体不配合。双侧Babinski征阳性。APACHEII：29分。 血常规：WBC：22.63X109/L，NEUT%：86.3%。急查系列：UREA：17.37mmol/L，Cr：140.7umol/L，Na：160.9mmol/L，Cl：124.3mmol/L，LAC：3.12mmol/L。便球杆比：球菌40%，杆菌60%。胸部平扫：慢性支气管炎伴肺气肿。右肺下叶慢性炎症。双肺散在磨玻璃密度灶。头颅磁共振：脑白质变性，脑萎缩。 入院主要诊断：脑梗死恢复期、肺部感染、肠道菌群失调、高钠血症、高氯血症。入院后给予吸氧、抗血小板聚集、调节肠道菌群、抗感染、营养神经、改善脑循环等治疗，并邀请首都医科大学附属北京中医医院院长刘清泉查房会诊。 查房会诊经过 2016年7月14日14:00第一次查房：患者面色晦暗，深度嗜睡，偶能呼醒，即刻又入睡，双侧肢体活动欠灵活，左侧明显，肌肉瘦削无力，言语欠清晰流利，进食水呛咳，偶有干咳，腹部胀满，踝关节以下、肘关节以下触之觉冷，无发热恶寒，进食困难，大便失禁，5~6次/日，舌体短缩，舌质嫩红，多深裂纹，无苔，少津，脉沉细无力。 中医诊断：中风，脱证。 辨证病机：术后伤正，正不胜邪，元气衰微；精血不足，阴阳欲绝。 治法：益气回阳固脱，补益精血。 方药：附子理中丸、四逆汤、理阴煎加味。 处方：黑附片15克，干姜30克，炙甘草10克，党参30克，炒白术30克，熟地黄30克，当归15克，生黄芪60克，焦三仙各10克，鸡内金10克，急煎1剂，温服，日2次。 2016年7月15日7:30第二次查房：患者昨晚7时和今晨6时分别服药两次，今晨服药后患者主动要求吃饭，嗜睡较前好转，呼之可应，腹部胀满好转，仍乏力，无发热恶寒，四肢逆冷同前，大便4次/日。舌嫩红，伸舌左偏，多深裂纹，无苔，脉沉细。阳气渐生，胃气渐复，当乘胜追击，嘱守方再服1剂，日2次。 2016年7月16日14:30第三次查房：服中药后，患者嗜睡状态进一步好转，基本能正常对答，手肘温度基本恢复正常，踝关节以下逆冷同前，偶有进食水呛咳。大便4次/日，已可控制便意，舌质嫩红，伸舌居中，舌中可见少量薄白苔，多深裂纹，脉细。下午2点出现恶寒，体温37.4℃，考虑正气渐复，正邪交争故发热，继予上方党参加至45克，加山茱萸15克，五味子6克，滋阴敛阳，2剂。 2016年7月18日 7:30第四次查房：药后患者精神明显好转，手足温度均已基本恢复正常，肢体活动不利及言语欠清较前明显好转，对答切题，乏力较前明显好转，腹部胀满得消，大便3次/日，可控制便意，便质不成形。舌嫩红，伸舌居中，舌中可见薄白苔，裂纹较前减少，脉细。 遵上治疗原则，上方加减，6日后患者手足温，精神可，食欲复，胀满消，二便可，乏力、肢体活动、言语欠清改善。血常规：WBC：8.14 X109/L，中性粒细胞百分率:63.7%，中性粒细胞绝对值：5.43 X109/L。肾功系列：UREA：3.35mmol/L，Na：142.0mmol/L，Cl：111.0mmol/L。病情好转出院。 分析与体会 据第一次查房时症状辨证分析：导致病危的关键是腰椎术后伤正，正不胜邪，元气衰微，究其原因，是年老精血不足日久，元气大亏，气阳欲脱。刘清泉在日常查房过程中提出“危重病要注意固本救逆”，无论何种疾病所致脱证，益气回阳固脱均为核心，认为“有形之血不能速生，无形之气速当急固”。本案患者中风脱证诊断明确，深度嗜睡、呼之难醒、偶能呼醒、即刻又入睡、肢体瘦削无力、四肢逆冷、脉沉细无力，此乃少阴阳衰欲脱之象。遵《伤寒论·辨少阴病脉证并治第十一》第281条：“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”四肢逆冷、下利清谷、脉微细无力，宜回阳救逆，乃四逆汤之适应症。腹部胀满不适，入院前近10天进食困难，大便5~6次/日，遵《伤寒论·辨太阴病脉证并治第十》第273条：“太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛……。”选用附子理中丸温补脾胃。舌体短缩，舌质嫩红，多深裂纹，无苔，少津，此乃精血亏虚之象，宜用理阴煎补益精血。辨为太阴少阴合病，故方选附子理中丸合四逆汤合理阴煎加味。第二次查房时患者阳气渐生，胃气渐复，第三次查房后患者正气渐充，足以抗邪，正邪交争于体表，即恶寒发热，上方党参加量，加用山茱萸、五味子滋阴敛阳以治发热，后患者未再发热，精神状态及症状体征均较前明显好转。(邵飞 郭玉红)