裘昌林以脾虚论治发作性睡病经验
发作性睡病是一种白天不可抗拒的短期发作睡 眠， 伴猝倒、 睡眠瘫痪、 入睡前幻觉为主要症状， 部 分患者伴有夜间睡眠紊乱的一种睡眠障碍性疾病， 是神经系统的疑难病。 儿童至老年均可发病， 10-25 岁起病者居多 [1-2] 。 其病因不明， 多认为有遗传易感 倾向， 此外， 感染、 情绪、 压力、 疲劳、 过饱等也是其 诱发因素。 目前， 西医主要是对症治疗， 以药物治疗 为主， 辅以精神心理治疗的综合疗法； 药物治疗通常 采用中枢神经兴奋剂以减轻患者的嗜睡， 采用抗抑 郁药治疗发作性猝倒， 虽有一定疗效， 但不良反应较 多， 且病情往往容易复发 [3] 。
裘昌林教授系第四批、 第五批全国老中医药专 家学术经验继承工作指导老师， 从事中西医结合神 经内科临床工作40余年， 在治疗神经系统疑难病方 面具有丰富的临床经验。 笔者在跟师临诊中观察裘 师对发作性睡病从脾虚论治， 取得满意的疗效。 现 将裘老师治疗发作性睡病的临床经验作一粗浅的介 绍， 以飧同道。
对发作性睡病病名的认识
中医古代文献对发作性睡病没有专门记载， 根 据本病的典型表现， 即白天不能克制的睡意和睡眠 发作、 突发突止的躯体肌张力丧失 （一过性瞌睡） 、入睡前或睡眠将醒时出现幻觉、 醒后发生一过性全 身不能活动或不能讲话等临床症状， 可归属于中医 学中的 “多寐” “晕厥” “嗜睡” “多睡” “多卧” “嗜 眠” “梦魇” “善梦” 等 [4] 范畴。
发作性睡病病因病机认识
裘师认为， 本病病位涉及心、 脾、 肾， 但与脾的关 系最为密切。 《血证论》云： “怠惰嗜卧者， 乃脾经有 湿也” 。 脾主升清， 脾气健运， 清阳得升， 气血生化有 源， 则神清气爽； 脾运失职， 水湿内停， 痰湿蒙窍， 清 阳不升， 则可见患者白天昏昏欲睡， 间歇性嗜睡。 脾 主四肢， 脾气健运， 则四肢壮实有力， 脾气不充， 则 四肢倦怠， 肢软乏力， 无力以动， 加之清阳不升， 脑窍 失养， 故临床常见患者发作性猝倒， 《素问· 太阳阳明 论》 曰： “四肢皆禀气于胃， 而不得至经， 必因于脾， 乃得禀也。 今脾病不能为胃行其津液， 四肢不得禀水 谷气， 气日以衰， 脉道不利， 筋骨肌肉皆无气以生， 故 不用焉” ， 此乃 “脾病而四肢不用” 之说； 沈金鳌《杂 病源流犀浊》 言： “多寐， 心脾病也。 一由心神昏浊， 不能自主， 一由心火虚衰， 不能生土而健运” 。 脾在志 为思， 与心主神明有关， 故有 “思出于心， 而脾应之” 之说， 脾健则气血生化有源， 水湿痰浊难以萌生， 而 荣养充沛， 脑窍清利， 思虑敏捷， 脾气亏虚， 心脾失 调， 则心神昏浊， 思虑失常， 而入睡时出现幻觉及睡 眠紊乱； 脾气亏虚日久， 由气及阳可形成脾阳虚证， 阳虚则阴盛， 《类证治裁》 言： “多寐者， 阳虚阴盛之 病” 。 《灵枢 ·寒热病》 曰： “阳气盛则瞋目， 阴气盛而 瞑目” ， 也说明了多寐主要是由于阴盛阳虚所致， 盖 阳主动， 阴主静， 阴盛故多寐 [4] 。 脾阳虚衰日久， 致使 肾阳不足可出现脾肾阳虚之证， 久病及肾， 最终出现 肾阴肾阳两虚的证候； 脾气亏虚， 气虚致推动无力， 或七情郁结， 均可导致气机郁滞， 日久血行不畅可出 现气滞血瘀之症。
裘师指出， 脾气亏虚是本病的基本病因， 也是其 他证型的病理基础， 病变往往相互影响， 导致痰湿 困脾、 阳气虚衰、 肾元亏虚、 气滞血瘀。 本病常因虚 致实， 多为虚实夹杂之候。
辨证论治
1. 痰湿困脾型 症见身重嗜睡， 体型肥胖， 神疲 气短， 倦怠乏力， 痰多而黏， 脘痞纳呆， 大便黏滞不 爽或便溏， 舌质胖大， 苔白厚腻， 脉濡而缓。 治拟健 脾化痰， 开窍醒神。 裘师常用香砂六君子汤、 参苓白 术散化裁。 药用党参、 炒白术、 茯苓、 炙甘草、 姜半 夏、 陈皮、 木香、 砂仁、 炒扁豆、 淮山药、 炒薏苡仁、 石菖蒲、 远志等。 方中四君合炒扁豆、 淮山药、 炒薏 苡仁益气健脾， 陈皮、 木香、 砂仁行气化湿， 寓 “气化 则湿亦化” 之意， 姜半夏、 石菖蒲、 远志燥湿化痰， 开窍醒神。 加减： 舌苔厚腻明显者， 可酌加苍术、 厚 朴、 草豆蔻、 藿香、 佩兰， 白豆蔻等； 伴失眠者， 酌 加枳壳、 姜竹茹、 柏子仁、 北秫米、 酸枣仁等取温胆 汤、 半夏秫米汤之意。
2. 阳气虚衰型 裘师认为， 本型包含脾阳不足， 饮停心下 ， 及由其进一步发展而成的脾肾阳虚和肾阳 亏虚。 中阳不足， 饮停心下者， 症见精神不振， 思睡多 寐， 或见胸胁支满， 目眩心悸， 或短气而咳， 舌苔白 滑， 脉弦滑。 治拟温阳化饮， 健脾利湿开窍。 裘师常 用苓桂术甘汤化裁。 药用茯苓、 桂枝、 白术、 甘草、 石菖蒲、 姜半夏、 陈皮等。 方中茯苓甘淡性平， 健脾 利湿为君； 饮为阴邪， 非温不化， 故用桂枝温阳化饮 为臣， 佐以白术、 姜半夏、 陈皮、 石菖蒲健脾燥湿， 化 痰开窍； 使以甘草调药和中。 若症见腹痛喜温喜按， 畏寒肢冷， 腹胀纳呆， 大便溏薄， 甚则五更泄泻， 舌 质淡胖有齿痕， 苔白滑， 脉沉迟等脾肾阳虚之症。 治 拟温补脾肾， 开窍醒神。 裘师常用附子理中丸化裁。
药用淡附子、 党参、 干姜、 炙甘草、 炒白术、 吴茱萸、 补骨脂、 肉蔻、 炒薏苡仁、 炒扁豆、 石菖蒲、 远志等。 方中附子大辛大热温肾散寒， 与干姜辛热温中阳而 扶阳气共为君药； 党参甘温入脾， 补中益气为臣； 佐 以白术、 炒薏苡仁、 炒扁豆燥湿健脾； 补骨脂、 肉蔻、 吴茱萸温肾涩肠； 石菖蒲、 远志开窍醒神； 甘草补益 脾气， 调和诸药。 若见腰膝酸软， 畏寒肢冷， 夜尿频 多清长或癃闭， 肢体沉重或见浮肿， 腰以下尤甚， 按 之凹陷不起， 腹胀， 甚者心悸咳喘等肾阳亏虚， 阳虚 饮停之症。 治拟温肾利水， 开窍醒神。 裘师常予真武 汤加减。 药用淡附子、 肉桂、 茯苓、 白术、 生姜、 石菖 蒲、 远志等。 方中淡附子、 肉桂温补命门之火以养脾 土， 使脾阳旺盛， 则能化气行水； 白术、 茯苓健脾渗 湿， 使水湿从小便而去； 佐以生姜之温散， 既能助附 子以温阳祛寒， 又伍茯苓、 白术以散水湿； 石菖蒲、 远志化痰开窍。 加减： 若夜尿频多者， 加益智仁、 淮 山药、 乌药取缩泉丸之意； 下肢水肿明显者， 加用猪 苓、 泽泻， 肉桂改桂枝， 取五苓散之意。
3. 肾元亏虚型 裘师认为， 此型多在老年患者 中出现， 症见倦怠嗜睡， 精神萎靡， 腰膝酸软， 眩晕 健忘， 不耐寒热， 男子阳痿、 不育， 女子月经不调， 舌 质红或淡而少苔、 无苔， 脉细。 治拟培补肾元， 开窍 醒神。裘师常用地黄饮子化裁。 药用熟地黄、 山茱 萸、 石菖蒲、 远志、 肉桂、 淡附子、 巴戟天、 肉苁蓉、 石斛、 麦冬、 五味子、 丹参、 郁金等。 方中熟地黄、 山茱萸酸温相配， 补肾填精； 肉苁蓉、 巴戟天温肾壮 阳； 肉桂、 淡附子培补肾元； 石斛、 麦冬、 五味子滋阴 敛液， 壮水以济火； 石菖蒲、 远志、 丹参、 郁金化痰活 血开窍。 加减： 若舌质淡红伴见便秘者， 可加用升麻、 枳壳、 当归取济川煎之意， 甚者可加用锁阳、 厚朴、 火麻仁、 郁李仁等温阳行气通便； 若见舌质红， 大便 干燥， 口干口苦者， 可去肉桂、 淡附子、 巴戟天， 酌加 黄精、 知母、 黄柏等清热滋阴之品。
4. 气滞血瘀型 裘师指出， 本型是在阳虚饮停 病理基础上出现的气滞血瘀， 为本虚标实证， 临床上 较为少见， 本型症见多为四肢沉重疼痛， 形寒怕冷， 体倦嗜睡， 胸胁胀闷时作， 遇寒或情志不遂可出现 或加重， 舌胖嫩， 色紫暗， 或有瘀斑， 舌下瘀筋， 脉象 沉。 治拟温阳行气， 活血化瘀。 裘师常用真武汤、 血 府逐瘀汤化裁。 药用淡附子、 炒白术、 干姜、 桂枝、 川 芎、 枳壳、 柴胡、 当归、 红花、 远志、 石菖蒲。 方中淡 附子温壮肾阳， 寓 “益火之源以消阴翳” 之意； 白术、 干姜、 桂枝温阳健脾以燥湿， 与附子合用共奏温阳健 脾以助运化； 柴胡、 枳壳、 当归、 红花、 川芎行气宽 胸， 活血化瘀； 石菖蒲、 远志化痰开窍。 加减： 若病程 日久， 瘀血明显者， 加用水蛭， 裘师强调， 水蛭破血 耗气， 不宜久用， 入煎剂以6g为宜， 应中病即止； 若 舌苔腻、 脘腹胀者， 加用苍术、 姜半夏、 砂仁、 草豆蔻 燥湿化痰。
辨治特色
1. 临证多用 “温药” 治疗本病裘师常用 “温 药” ， 并认为， “温药” 包含甘温、 苦温、 辛温之品， 甘 温药物能温能补， “饮为阴邪， 非温不化” ， 针对 “本 虚” 之脾阳、 肾阳不足， 以达到温阳化饮之目的； 苦 温药物能燥湿， 针对脾湿饮盛， 可达到燥湿化饮、 得 温则行之目的； 辛温药物能行、 能散， 以发越阳气、 开腠理、 通水道， 即通过发汗、 利水作用的药物， 给 饮邪以出路， 达到行散水湿的目的。 同时， 裘老师指 出， 用温药不可太过， 既不可过于刚燥， 以免伤正， 亦不可专事温补， 以防碍邪， 在温补之中酌加行、 消、 开、 导之品， 行者， 行其气也， 裘老师常用陈皮、 砂仁、 豆蔻、 枳壳、 厚朴等， 取 “气化则湿亦化” 之 意； 消者， 消其痰也， 常用健脾化痰药物； 开者， 开其 阳也， 常用辛味药物， 辛味药物均有发阳气、 开腠理 的作用； 导者， 导饮邪从大小便出也， 裘师常言： “去 湿， 不利小便非其治也” ， 需给邪以出路； 以上诸法 合用， 以达到温补助阳、 行水蠲饮之治疗目的。
2. 遣药善开脑窍 裘师认为， 本病的发生与痰 湿阻窍有关。 头为精明之府， 诸阳之会， 水谷精微充 养脑窍， 则意识清楚、 神清气爽、 思维灵敏， 记忆力 强； 若痰湿中阻， 清阳不升， 痰浊上扰， 或久病痰瘀 互阻， 脑窍失养， 则可见精神萎靡不振、 思睡多寐、 反应迟钝、 记忆力下降。 裘老师临证时每每应用石 菖蒲、 远志化痰开窍， 《本草从新》谓石菖蒲 “辛苦 而温， 芳香而散。 开心孔， 利九窍， 明耳目， 发声音， 去湿除风， 逐痰消积” 。 远志， 辛， 苦， 微温， 《药品化 义》 言： “远志， 味辛重大雄， 入心开窍， 宣散之药。 凡痰涎伏心， 壅塞心窍， 致心气实热， 为昏聩神呆、 语言蹇涩， 为睡卧不宁， 为恍惚惊怖， 为健忘， 为梦 魇， 为小儿客忤， 暂以豁痰利窍， 使心气开通， 则神魂 自宁也” 。 裘老师认为， 此二药味辛性温， 可散阳豁 痰、 醒神开窍， 对本病尤为重要。 裘师善用石菖蒲， 临床用量少则9g， 多则用20g。 痰湿困脾时， 石菖蒲 多与健脾化痰药同用， 如四君子汤、 炒扁豆、 炒薏苡 仁、 陈皮、 炙甘草、 姜半夏等， 此时石菖蒲剂量常较 大， 用20g； 脾肾阳虚时， 石菖蒲常与温脾阳、 温肾阳 药物同用， 如干姜、 吴茱萸、 淡附子、 桂枝、 肉桂等， 其剂量相对较小， 常用9-12g； 肾元亏虚时， 应用小剂 量与补肾阳、 滋肾阴药物同用， 如熟地黄、 山茱萸、 肉 桂、 淡附子、 巴戟天、 仙灵脾、 肉苁蓉等。 若本病痰湿 中阻日久， 气机不利， 气滞血瘀， 舌质偏暗， 舌下瘀筋 者， 除燥湿化痰开窍外， 裘师常选用郁金、 川芎、 丹 参活血化瘀开窍。 郁金性味辛苦而寒， 能入心经， 可 解郁清心开窍， 常合芳香开窍的石菖蒲， 用于湿温病 湿浊蒙闭心窍者， 如《温病全书》 菖蒲郁金汤； 又可 与川芎等同用治癫痫， 如《摄生众妙方》郁金丹。 川 芎味辛性温， 既能行散舒郁， 又善通利血脉， 芳香走 窜， 能升能降, 善于上行头目， 入脑开闭， 为通行气血 之要药 [5] ， 可活血行气、 辛散开窍， 《本草汇言》指出： “上行头目， 下调经水， 中开郁结， 血中气药也…… 味辛性阳， 气善走窜， 而无阴凝粘滞之态。虽入血 分， 又能去一切风， 调一切气” [6] 。 丹参苦泄壅滞， 专 入血分， 可养血安神、 活血开窍， 《滇南本草》指出： “补心生血， 养心定志， 安神宁心， 健忘怔忡， 惊悸不 寐” [7] 。 裘师特别指出， 远志性较温燥， 内服剂量不 宜过大， 常用6-9g， 量大易引起呕吐， 胃溃疡或胃炎 患者当慎用， 大凡实热或痰火内盛者忌用。
3. 豁痰熄风并用 裘师认为， 本病一些症状与 风邪有关， 突发的全身无力感， 时发时止与风性善行 数变的特点相似； 夜间睡眠时出现自动行为则与 “风 性主动” 相关； 裘师认为， 目前青少年学习压力大， 多为独生子女， 任性娇纵， 情志诱因扰动内风， 风扰 伏痰， 合而为患所致。 临床治疗时常选用石菖蒲、 法 半夏、 陈胆星等豁痰熄风， 《本草汇言》曰： “石菖 蒲能通心气， 开肾气， 温肺气， 达肝气， 快脾气， 通 透五脏六府， 十二经、 十五络之药也……又治一切风 疾” [8] 。 《本经逢原》言： “半夏， 同苍术、 茯苓治湿痰， 同栝楼、 黄芩治热痰， 同南星、 前胡治风痰” ， 裘师 指出， 天南星苦温性烈， 善能开泄， 辛散之力胜过半夏， 专主经络风痰， 但因有毒， 内服须经炮制， 陈胆星为天 南星经苦寒的牛胆汁炮制而成， 燥性已减， 性凉味苦， 能化痰熄风定惊， 临床适用于痰热惊风抽搐等症。
病案举例
患者某， 女， 18岁。 主诉： 反复思睡4年。 现病史： 起病于2011年， 白天上课时不能控制的思睡， 常常睡 着后被叫醒， 下午上课时更为严重， 夜间入睡后多梦， 四肢乱动， 晨醒后常出现全身不能动弹， 数分钟后可 缓解， 病来曾服用利他林片（苏州第壹制药有限公 司， 10片×2板/盒）20mg， 2次/d， 1年半， 上述症状有 改善， 但上课瞌睡仍不能控制， 后因缺药而改服专注 达（美国ALZA公司， 15片/瓶/盒， 批号： H20110015） 36mg/d， 因有口干等不适， 于放暑假后改为18mg/d， 此后白天思睡频作， 近周来症状加重， 走路时因瞌睡 发作而跌倒两次， 晚上站立洗澡时要睡去几秒钟， 遂 于2015年7月17日前来就诊， 要求中药治疗。 患者平时 胃纳不佳， 无饥饿感， 大便黏滞， 2日1次， 既往有荨麻 疹病史。 就诊时体检： 神清， 神经系统查体（-） ， 患 者面色萎黄， 形体偏胖， 舌质淡胖， 苔根腻， 脉沉细。 理化检查： 2013年12月19日多导睡眠监测报告示： 快 速动眼睡眠潜伏期缩短。 西医诊断： 发作性睡病； 中 医诊断： 多寐（脾虚饮停型） 。 辨证论治： 患者素体脾 胃亏虚， 运化无力， 故面色萎黄， 胃纳不佳， 常常不思 纳食， 更衣黏滞； 脾虚失运而痰湿内生， 痰蒙清窍， 清阳不升， 则见思睡； 午后阳气渐衰， 阳不出阴， 阴 气内盛， 饮邪内停， 故见下午思睡更甚； 脾阳不足， 水谷精微不化， 四肢筋脉失其濡养， 可见四肢不用而 致跌仆； 痰浊内生， 上扰心神， 则乱梦纷纭； 痰邪作 祟， 肝风内扰， 故见症状突发突止， 反复发作， 晨醒 时睡瘫， 四肢不能活动， 夜卧多动不安； 舌质偏胖， 色淡红， 苔根腻， 脉沉细， 均为脾阳不足之候。 治则 用药： 温阳化饮， 健脾利湿， 化痰开窍。 苓桂术甘汤 加减。 桂枝9g， 茯苓15g， 炒白术12g， 炙甘草6g， 石菖 蒲15g， 陈皮6g， 姜半夏9g， 鸡内金9g， 炒麦芽12g， 郁 金12g， 炒谷芽12g， 枳壳12g， 7剂， 水煎服， 继续用专 注达18mg/d。 二诊（2015年7月24日 ） ： 白天上课思睡 明显好转， 走路瞌睡跌倒未发作， 而见手脚心发烫， 1周中有2d大便烂， 纳谷一般， 舌偏红， 苔中根腻， 脉 细。 前方桂枝改为6g， 去枳壳， 加炒薏苡仁15g， 藿香 9g， 佩兰9g， 服14剂。 2015年8月7日三诊： 患者诉白天 思睡未再发生， 手脚心热较前减轻， 夜间睡眠尚可， 大便已正常， 舌偏红， 苔根腻。 予桂枝6g， 茯苓15g， 苍 术9g， 炙甘草6g， 石菖蒲15g， 陈皮6g， 姜半夏9g， 鸡内 金9g， 郁金12g， 炒谷芽12g， 藿香9g， 佩兰9g， 草豆蔻 9g， 炒麦芽12g， 继服14剂。 2015年8月21日四诊： 患者 因开学功课紧张， 晚上睡眠不足， 多恶梦， 白天上课 偶尔睡着， 傍晚吃饭时思睡又萌， 大便转烂， 2d/次， 口苦口甜， 苔中根腻。 前方改石菖蒲为20g， 加远志 6g， 继服7剂。 2015年8月28日五诊时， 诸症稳定， 白天 上课时思睡很少发生， 走路瞌睡始终未发作， 晨起 睡瘫亦未见发生， 大便基本正常， 胃纳较前好转， 上 方去郁金， 再进14剂， 此后以上方作为基本方加减治 疗， 痰湿重、 大便烂， 加姜半夏、 炒薏苡仁、 干姜， 重 用石菖蒲； 晚上睡眠差、 多梦， 加远志、 酸枣仁、 夜交 藤； 形寒怕冷， 增加桂枝用量； 连续治疗2月余， 服药 期间思睡未再发作， 夜寐亦转安， 大便正常， 停药已 半月， 近期将出国念书。
按： 患者暑期西药专注达减至18mg/d后出现思 睡频作， 睡瘫发作， 走路时因瞌睡发生而跌倒前来 就诊， 首诊方中为苓桂术甘汤加二陈汤、 枳壳健脾行 气， 石菖蒲、 郁金化痰、 活血开窍， 炒谷芽、 炒麦芽、 鸡内金健脾消食； 二诊时， 白天思睡明显好转， 但见舌 质转红， 苔转腻， 大便时溏， 故去枳壳， 加炒薏苡仁、 藿香、 佩兰扶脾化湿； 三诊时， 思睡未再作， 因痰湿渐 化而郁热减少 ， 故手脚心发热好转， 因苔根尚腻， 苍术 易炒白术， 加草豆蔻以增强化湿醒脾之力； 四诊时， 患者因开学功课紧张， 夜间休息时间减少而思睡稍作 反复， 裘师将石菖蒲加量， 并加用远志以增化痰开窍 之功； 五诊时诸症好转， 随症加减治疗2个月， 白天思 睡、 醒后睡瘫以及走路瞌睡跌倒均未发生， 而后逐渐 停药， 症状稳定， 收到满意的临床疗效。
作者：裘辉 张丽萍 裘昌林