王平教授长期从事中医药防治老年病及脑病研 究， 尤擅长治疗失眠， 常能以简驭繁， 疗效显著。 产 后失眠， 中医称为产后不寐， 多表现为入睡困难、 睡 眠不深、 易醒、 早醒、 多梦、 醒后疲乏。 产后可能因母 乳喂养、 心理因素、 切口疼痛、 排尿困难等多种因素 对产妇睡眠产生有不同程度的影响 [1] 。 失眠对产妇的 健康影响很大， 可以降低人体免疫力， 引起内分泌紊 乱， 影响产妇的生活质量。 王平教授认为产后元气亏虚、 七情内伤、 饮食不节、 劳逸失调等诸多因素皆可 引起产后失眠， 但产后失眠发生的根本机制为元气 亏虚， 心神失养； 治疗应以培元安神为先。
产后失眠元气亏虚是基础，心神失养是关键 元气， 又称“原气” “真气” ， 是人体最根本之 气， 是生命活动的原动力， 根源于肾， 由先天之精所 化生并赖后天之精以充养， 是维持人体生命活动的 物质基础， 元气亏虚是百病之源 [2] 。 由于分娩时体力 消耗过大， 或分娩时失血过多， 或分娩出汗、 产创导 致元气耗损， 其温煦、 激发脏腑、 经络等组织器官的 功能被破坏， 气血生化乏源， 常导致产后体虚， 正如 《妇科玉尺》云： “产后真元大损， 气血空虚” [3] 。 《千 金方》云： “妇人产讫五脏虚赢” ， 常见怕冷、 怕风、 出虚汗、 腰膝酸软、 小腹冷痛、 心悸气短、 四肢乏力、 月经量少、 色黑、 白带多、 经期浮肿、 面色晦暗、 长 斑、 性冷淡等症状。
王教授认为神是由精气即元气所化生 [2] ， 《灵 枢 · 本神》说： “生之来谓之精， 两精相搏谓之神” 。 元气生成神以后亦需得到后天精气的滋养方能进行 正常的生理功能活动， 元气生神， 元气养神， 神又统 御元气， 神与元气共存亡。 《养生三要· 存神》强调： “聚精在于养气， 养气在于存神。 神之于气， 犹母之 于子也。 故神凝则气聚， 神散则气消， 若保惜精气而 不知存神， 是茹其华而亡其根亦” 。 故神是元气及一 切生命活动的主宰者， 即《素问·移精变气论》中所 说： “得神者昌， 失神者亡” 。
中医的神即指人体生命活动的外在表现， 又指 人的精神、 意识、 思维活动。 《景岳全书· 不寐》 曰： “不寐证虽病有不一， 然惟知邪正二字， 则尽之矣。 盖寐本乎阴， 神其主也， 神安则寐， 神不安则不寐， 其 所以不安者， 一由邪气之扰， 一由营气之不足耳” [4] 。 神的活动具有一定的规律性， 随自然界的阴阳消长 而变化， 昼属阳， 阳主动， 故神营运于外， 人寤而活 动； 夜属阴， 阴主静， 神归其舍， 内藏于五脏， 人卧寐 而休息。 产后元气亏虚， 心气鼓动不足， 血脉不充， 血行无力， 血虚不能养心， 心神失养， 阴不入阳， 而致 失眠。
培元安神为产后失眠的基本治则
王教授认为治疗产后失眠应该标本兼治， 以培 补元气为本， 养血安神为标， 故在治疗此类患者时， 常选用保元汤、 大补元煎、 左归丸、 右归丸、 龟鹿二 仙胶、 当归补血汤、 归脾汤、 四君子汤为主方加减治 疗以治其本， 药用太子参、 山药、 大枣、 黄精、 龙眼 肉、 黄芪、 当归、 熟地黄、 阿胶、 生晒参、 焦白术等培 补元气， 用酸枣仁汤、 百合知母汤治其标， 药用酸枣 仁、 柏子仁、 龙眼肉、 灵芝、 夜交藤、 远志、 合欢皮等 养血安神。 正如《傅青主女科·产后编》云： “凡病起 于血气之衰， 脾胃之虚， 而产后尤甚。 是以丹溪先生 论产后， 必大补气血为先， 虽有他症， 以未治之， 斯言 尽治产之大旨” [5] 。 此外， 王教授还十分注重配伍理 气药物， 以期达到气行则血行， 神得所养的目的， 常 用陈皮、 香附、 法半夏等理气化痰。
其次应明辨病证虚实。 临床上虽然常见产后体 虚之证， 但虚实夹杂者更为多见， 这与妇女 “产后多 虚多瘀” 的病理特点息息相关， 血赖气行， 气虚血 行无力可致瘀血内停， 常配伍川芎、 赤芍、 丹参、 益 母草、 生山楂等活血药。 此外， 产后脏腑功能减退， 对药物的吸收和自我调节能力较差， 所以不能全部 投以补益之剂， 以防闭门留寇或者影响脾胃运行功 能导致腹胀等不适， 要遵循 “勿拘于产后， 亦勿忘于 产后” 的原则， 主张以平补为主， 忌峻补骤补， 避免 因过用辛辣之品而耗血伤阴， 过用滋腻之品而碍脾 伤阳。
验案举隅
患者某， 女， 33岁， 2014年4月15初诊。 失眠1年， 自诉产后失眠1年， 现症见时睡时醒 （夜间睡3-4h） 、 多梦、 易醒。 刻下症： 月经1年未至， 伴脱发， 顶部明 显， 白天精神疲惫， 记忆力下降， 二便可， 舌尖边红 苔白腻， 脉弦细。 西医诊断： 失眠； 中医诊断： 不寐， 证属元气亏虚， 精血不足。 治宜培补元气， 养血安神， 拟以归脾汤合二至丸加减治疗。 处方： 黄芪30g， 当归 10g， 生地黄、 熟地黄各15g， 白术15g， 茯神15g， 百合 15g， 炒栀子10g， 阿胶10g， 夜交藤30g， 侧柏叶15g， 生首乌15g， 酸枣仁30g， 女贞子10g， 旱莲草10g， 骨碎 补10g， 焦三仙各10g。 14剂， 水煎服， 日1剂， 分3次服 用。 2014年5月20日复诊， 自诉睡眠质量好转， 日可睡 6h， 多梦缓解， 夜间醒来次数减少， 头发稍密， 近期 因工作压力大月经仍未至， 舌边尖稍红， 脉弦细。 处 方： 续上方加龙眼肉10g， 黄精15g， 红景天10g， 党参 15g， 桑椹15g， 炙甘草6g， 煅龙骨、 煅杜蛎各20g。 14 剂水煎服， 日1剂， 分3次服用。
按： 产后元气不足， 胞宫无以冲养而致停经； 发 为血之余， 血不足则发不生； 元气亏虚则精神疲惫， 如《医权初编》云： “元气充足， 则精神昌盛。 若元气微虚， 则神微去； 若元气衰竭， 则神去机息” ； 《本草 纲目》提出 “脑为元神之府” ， 元气不足， 元神无以化 生， 脑失供养则见记忆力减退； 不寐反过来导致心 神不宁可见舌边尖红； 治疗以培补元气， 养血安神为 主， 组方予以黄芪、 白术培补元气为君药； 当归、 生 地黄、 熟地黄、 桑椹、 阿胶补血养血为臣药； 茯神、 百 合、 炒栀子、 夜交藤、 酸枣仁养心安神， 女贞子、 旱莲 草、 侧柏叶、 生首乌、 骨碎补、 桑叶乌发生发共为佐 药； 炙甘草、 焦三仙调和诸药、 健脾养胃为使药。 诸 药相合， 共奏培补元气、 养血安神之功。
讨论
产后失眠是临床常见的疾病， 以前人们多关注 于产后腹痛、 产后痉证、 产后恶露不绝、 产后发热、 产后大便难、 排尿异常、 产后缺乳、 产后出汗这些疾 病 [6] ， 而忽视了产妇的睡眠问题， 孰知产后失眠是影 响产妇及新生儿身心健康的重要因素， 严重者可能 诱发产后抑郁症， 因此广大医务工作者及产妇家属 应当高度重视产妇产后睡眠问题， 及时沟通、 预防。 元气亏虚是百病之源， 重视中医元气研究是疾病谱 的不断变化的客观要求， 是实现由医疗向保健和预 防转变的需要 [7] 。 对于产后失眠的治疗也应该坚持 以培补元气为本， 养血安神为标的原则， 兼以理气、 活血， 从而调整脏腑气血阴阳， 使其复归于平衡， 则产后乃寐。 另外， 嘱患者调畅情志， 注意起居饮 食的护理， 适度锻炼， 对于产后失眠防治具有重要 意义。
参 考 文 献
[1] 徐星,王娟,朱晓惠.产后失眠的原因分析和护理体会.中国医 疗前沿,2008,11,3(21):116
[2] 王平.中医元气论.北京:中医古籍出版社,2010:49-75
[3] 沈金鳌.妇科玉尺.天津:天津科学技术出版社,2006:258
[4] 张景岳.景岳全书.太原:山西科学技术出版社,2006:365
[5] 杨鉴冰,王宗柱.傅青主女科白话解.西安:三秦出版社, 2000:258-429
[6] 王庆侠.《中医妇科学》-产后病提要.中国中医药现代远程 教育,2003,11(7):18-20
[7] 石和元,王平.中医元气理论研究的意义及思路.中华中医药 杂志,2014,29(4):1018-1020
【作者】 徐波； 郑桃云； 龙清华； 王平；