论“脾气虚”在冠心病合并中风发病中的作用
冠心病和中风系最常见心脑血管疾病， 常相互影 响、 并发出现。基于现代心理测量理论， 结合医学、 数 学、 统计学等多学科知识， 研制了 “冠心病合并中风证 候要素、 证候特征及证候病机演变规律临床专家调查 问卷” ， 并将 1504 份调查结果建立三维结构化关联数 据库， 对其进行统计处理， 从而辨证分析冠心病合并中 风各阶段的不同症状群及舌脉， 确定其证候类型和证 候要素， 发现 “脾气虚” 在本病发病和发展过程中起重 要作用。
1 数理统计分析证候要素 — — —“脾气虚” “脾气虚” 作为冠心病合并中风的关键证候要素 之一， 与其发病、 进展密切相关。我们运用多种统计学 方法， 对专家调查问卷数据库的各证候要素进行了数 理分析， 现对 “脾气虚” 的决策树建模、 神经网络训练、 频数分布及应证组合分析结果总结如下。
1. 1 决策树建模
冠心病合并中风急性期“脾气虚” 的决策树结果， 如图 1。
从表1 可以看出， 变量 “便溏 ” “腹胀 ” “自汗乏力” 相对于其他变量来说， 对于判断患者是否属于“脾气 虚” 起到较大作用。即， 对于冠心病合并中风患者， 是 否 “脾气虚” 的判断规则可简述如下。
1. 1. 1 满足规则 889 例 叶节点数 3 IF 全身表现出汗情况自汗乏力 EQUALS 0 THEN 0 : 100. 0% 1 : 0. 0% 解释:若 “自汗乏力” 没出现， 则可判断没有 “脾气 虚” 。
1. 1. 2 满足规则 15 例 叶节点数 4 IF 全身表现二便便溏 EQUALS 1 AND 全身表现出汗情况自汗乏力 EQUALS 1 THEN 0 : 0. 0% 1 : 100. 0% 解释:若 “便溏 ” “自汗乏力” 均出现， 则可以判断 有 “脾气虚” 。
1. 1. 3 满足规则 10 例 叶节点数 6 IF 全身表现躯干部腹胀 EQUALS 1 AND 全身表现二便便溏 EQUALS 0 AND 全身表现出汗情况自汗乏力 EQUALS 1 THEN 0 : 0. 0% 1 : 100. 0% 解释:若 “腹胀 ” “自汗乏力” 均出现， 但未出现 “便 溏” ， 则可以判断有 “脾气虚” 。 1. 1. 4 满足规则 139 例 叶节点数 7 IF 全身表现躯干部腹胀 EQUALS 0 AND 全身表现二便便溏 EQUALS 0 AND 全身表现出汗情况自汗乏力 EQUALS 1 THEN 0 : 100. 0% 1 : 0. 0% 解释:若 “腹胀 ” “便溏” 均没出现， 但是出现 “自汗 乏力” ， 则可以判断没有 “脾气虚” 。
1. 2 神经网络训练 见表 2。
表 2 神经网络训练的预测效果(%)
证候要素 “脾气虚” 误判率 训练集 评估集 验证集
急性期 2. 48 2. 49 2. 53
恢复期 0. 28 0. 28 0. 29
后遗症期 0. 25 0. 25 0. 27
神经网络对证候要素“脾气虚” 的预测效果比较 一致， 无论是训练集、 评估集， 还是验证集的误判率均 小于 3% ， 正确率均达到了 97% 以上， 因此预测效果较 好， 同时也佐证了决策树的判断效果。
1. 3 重要变量的频数分布
由决策树结果可知， 相对于其他变量来说 ， “便 溏 ” “腹胀 ” “自汗乏力” 对判断患者是否属于“脾气 虚” 起到了较大作用。现将以上变量在冠心病合并中 风各阶段的频数分布与百分比归纳如下， 见表 3。 表 3 “脾气虚” 重要变量在冠心病合并中风 各阶段的频数分布与百分比［例(%)］ “脾气虚” 重要变量 频数 急性期 恢复期 后遗症期
腹胀 141(9. 38) 213(14. 16) 236(15. 69)
便溏 79(5. 25) 167(11. 10) 210(13. 96)
自汗乏力 225(14. 96) 843(56. 05) 588(39. 10)
结果分析 :“脾气虚” 的重要变量中 ， “自汗乏力” 最多见， 其次为“腹胀 ” “便溏” ;这些变量多集中在恢 复期与后遗症期， 急性期较少， 且程度较轻， 基本符合 冠心病合并中风的发病特点及“脾气虚” 的临床表现 特征。
1. 4 证候要素 — — —“脾气虚” 与各个阶段不同证候印 证 “脾气虚” 证候要素在恢复期与后遗症期逐渐增 多， 在急性期较少 。“脾气虚” 证候要素在各证候中出 现的情况见表 4。
表 4 “脾气虚” 证候要素在各期证候中出现的比例
分期 证候类型及出现比例(%) 急性期 热毒炽盛， 阴竭阳脱证 (8. 00) 风阳痰火， 蒙蔽清窍证 (12. 00)
恢复期 气虚痰瘀证(12. 00) 气虚络滞证(24. 00)
后遗症期 气虚瘀阻证(16. 00) 肝肾亏虚证(28. 00)
2 讨论
在 “整体观念” 和 “辨证论治” 两大思想影响下， 中 医在冠心病合并中风的防治中彰显其独特优势， 且通 过清晰的证候要素表达与应证组合规律的寻找， 使复 杂的辨证方法体系更具可控性 ［1 ］ 。“脾气虚” 作为冠心病合并中风的主要证候要素之一， 在本病防治中越 发受到研究者的关注。现代医学认为， 冠心病与中风 均与高脂血症密切相关， 因其血液流变学参数和血流 动力学指标改变， 血黏稠度增高、 血流速减低、 血流量 减少所致 ［2 ］ 。中医多从“痰饮” 论治高脂血症， 应“治 病求本” 之宗， 其辨治重心由 “痰饮” 这一证候要素(病 机层面)移向 “脾气虚” 这个证候靶点(病位层面) ［1 ］ 。 如邓铁涛教授 ［3 ］ 认为 :“冠心病的病因可归纳为劳逸不 当， 恣食膏粱厚味， 或七情内伤” ， 造成脾气虚， 使气滞 于中， 血行不畅， 而致血瘀。李东垣 ［4 ］ 曾云 :“中风者非 外来之邪， 乃本气自病” ， 其正气之虚， 本源于脾胃不 足， 如 “邪之大者， 莫若卒中……必中虚 。 ” (《脾胃论· 胃虚元气不足诸病所生论》 )因此在治疗上提出了“补 益心脾、 化痰开窍(心窍、 清窍/脑窍)” 之法。
2. 1 “脾气虚” 与冠心病合并中风发病
烦劳过度， 脾气虚弱， 水湿不运， 聚湿生痰， 痰阻血 瘀， 闭塞心脉， 致胸痹心痛(冠心病)， 如《素问·至真 要大论》 曰 :“岁太阴在泉， 湿淫所胜， ……民病饮积心 痛” ［2 ］ 。过食肥甘醇酒， 脾胃受损， 气虚失职， 痰浊内 生， 郁久化热， 痰热互结， 上蒙清窍， 壅滞脑络， 导致中 风， 即 《丹溪心法·中风》 所云 :“湿土生痰， 痰生热， 热 生风也” ［2 ］ 。因此， 劳倦内伤、 饮食不节所致“脾气虚” 均可诱发并加重本病。 忧思伤脾， 脾虚气结， 气血运行不畅， 心脉、 脑络闭 阻， 发为胸痹、 中风。沈金鳌认为七情除 “喜之气能散 外， 余皆足令心气郁结而为痛也” ［2 ］ 。(《杂病源流犀 烛·心病源流》 )肝气通于心气， 肝气滞则心气涩;暴 怒伤肝， 肝阳暴张， 心火暴盛， 风火相煽， 气血逆乱， 上 冲心脑， 诱发本病。即 《素问·生气通天论》 所云 :“阳 气者， 大怒则形气绝， 而血菀于上， 使人薄厥” ， 故情志 太过所致 “脾气虚” 亦为诱发本病的常见原因。 素体羸弱或年老体衰， 阳气不足， 胸阳不振， 阴寒 之邪乘虚而入， 引发胸痹。如《诸病源候论·心腹痛 病诸候》 载 :“心腹痛者， 由腑脏虚弱， 风寒客于其间故 也 。 ” 《医门法律·中寒门》 曰 :“胸痹心痛， 然总因阳 虚， 故阴得乘之。 ［2 ］ ” 均认为胸痹每因阳虚感寒而发作。 关于中风， 亦有“中风者， 非外来风邪， 乃本气病也。 凡人年逾四旬， 气衰者多有此疾。壮岁之际， 无有也。 若肥盛， 则间有之， 亦形盛气衰” ［4 ］ 之论 。《医学发明 ·中风有三》 )认为正虚致中风发作， 且多发于 40 岁 以后及形体肥胖之人， 与临床相符。故“脾气虚” 可致 元气、 元阳虚损而使冠心病合并中风发病。然， 在诊治 “正衰 ” “本虚” 所致中风时， 首当辨阳虚、 阴虚之异。 前人所称 “真中风” 者， 指阳虚挟寒之证， 属“邪盛” 之 类;其所称 “类中风” 者， 指阴虚生燥之证， 属 “正虚” 之 畴。气虚阳衰， 风寒之邪乘虚而入， 阻遏气血， 诱发中 风;阴虚血亏， 阴不制阳， 内风动越， 上扰清窍， 引发中 风。阳虚血必凝， 阴虚血必滞， 二证之本， 皆由正气大 虚， 转运之权(脾)无以自主， 气血变乱， 失其常度也。 现代研究表明 ， “脾气虚” 与血液流变学变化密切 相关。如李雪梅等 ［5 ］ 研究发现老年脾气虚者血液多呈 高黏状态， 其全血比黏度、 全血还原黏度、 血浆比黏度、 红细胞聚集指数、 红细胞压积及纤维蛋白原等指标均 高;陈达理等 ［6 ］ 发现脾气虚证患者机体常处于高凝状 态， 且 D － 二聚体水平明显高于正常， 说明脾气虚会诱 发继发性纤溶现象;雷燕等 ［7 ］ 通过因子分析得出脾气 虚者极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL － C)显著增高， 证 实了脾虚与痰浊密切相关。因此 ， “脾气虚” 可直接或 间接诱发冠心病合并中风发作。
2. 2 “脾气虚” 的致病特点与冠心病合并中风治疗
2. 2. 1 生化乏源与气虚血亏 脾胃为后天之本， 气血 生化之源 ， “脾气虚” 则气血生化不足， 致气虚血亏。 气血不足则心脉、 脑络失养， 而且化浊、 运血失常形成 痰瘀诱发本病。清代陈士铎在《辨证录》 论中风云: “以上诸症， 总皆脾气亏损之故。方用六君子汤加味 治之。……用参术去湿汤亦妙。 ［8 ］ ” 用治气虚痰瘀之 证。临床常用归脾汤及补阳还五汤加减均属此类。
2. 2. 2 思虑不遂与气滞气结 《素问·举痛论》 曰: “思则心有所存， 神有所归， 正气留而不行， 故气结 矣。 ” 说明思虑过度或所思不遂则气滞、 气结。另， 调 畅情志有赖肝之疏泄功能， 故临证中每因情志过极诱 发本病时， 予以柴胡疏肝散、 天麻钩藤饮及镇肝熄风汤 等方加减治疗。
2. 2. 3 运化失职与痰湿内阻 《素问·至真要大论》 云 :“诸湿肿满， 皆属于脾” ， 故脾运失常必然导致痰饮 水湿停滞， 阻遏脉道， 引发本病。纵观其病机虽以“脾 气虚” 为本， 但 “痰湿” 标邪明显时， 应在补益脾气之基 础上复予瓜蒌薤白半夏汤、 涤痰汤、 温胆汤等化裁治 疗。
2. 2. 4 统血失司与血溢血瘀 《金匮要略编注·下 血》 ［9 ］ 云 :“五脏六腑之血， 全赖脾气统摄 ” ， “脾气虚” 则气的固摄失职， 血溢脉外形成瘀血， 即现代医学所指 脑血管病包括缺血性脑血管病(脑栓塞、 脑血栓形成、 腔隙性脑梗死等)与出血性脑血管病(脑出血、 蛛网膜 下腔出血等)。针对血瘀型冠心病合并中风患者， 临 床常用通窍活血汤、 桃红四物汤、 血府逐瘀汤等化裁治 瘀。
综上所述 ， “脾气虚” 贯穿冠心病合并中风始终， 与其病因病机密切相关。从“脾气虚” 论治本病有雄 厚的理论研究支持， 故以 “补益脾气” 为切入点治疗会 有良好疗效。
辽宁中医杂志 作者：朴仁善 张明雪 易丹辉 蔺顺锋