“脾主运化水液”与 “脾主运化水谷”组成 了中医藏象学说中 “脾主运化”理论。脾处中焦， 通调上下，运行水液，维持人体津液正常的生成、 转运与输布。脾运化水湿功能失常，体内阴津运转 失于调节，易停聚凝结，产生水、饮、痰、湿等多 种病理产物，更可进一步化浊致瘀。痰湿或痰湿瘀 血相互搏结阻于脉络，心脉痹阻不通，发为心悸、 胸痹、真心痛等病证。冠心病属于中医学 “胸痹” “真心痛”范畴，其发展进程取决于动脉粥样硬化 斑块的严重程度，而动脉粥样硬化的形成与多种病 理过程有关，其中包括体内血脂异常、纤溶凝血功 能异常和炎症反应等。本文试从脾主运化水湿理 论，根据冠心病发生发展过程并结合现代医学研究 结果探讨冠心病的发病机制。
1 中医学 “脾”与现代医学组织器官的关系
中医学认为，脾统五脏，处中焦属土，为后天 之本、气血生化之源，具有主运化、主统血、主四 肢肌肉等生理功能。现代医学中，脾脏是人体重要 的淋巴器官，具有滤血、储血、清除衰老细胞和参 与免疫反应等功能。中医学 “脾 ( 胃) ”是以消化 系统为主的多系统功能综合单位，其作用与大脑皮 质、肾上腺皮质、甲状腺、甲状旁腺、垂体前叶、 免疫器官密切相关 ［1 ］ ，故中医学所述 “脾”的功 能在一定程度上涵盖了现代解剖学中的 “脾脏” “胰脏 ” “肝脏” “大脑”等。研究发现，当脾脏 发生病变时，5- 羟色胺 ( 5- HT) 含量升高，胃酸、 胃蛋白酶分泌减少，胃肠道蠕动增强，导致胃肠道 消化功能减退并伴随水与电解质的紊乱 ［2 ］ 。脾失 健运，则出现消化、吸收、传输精微物质障碍，表 现为典型消化功能紊乱症状，如腹泻、纳呆等，说 明中医学 “脾”的生理功能失常与现代医学中的 消化系统疾病密切相关。另外，中医学脾主统血、 “为谏议之官”的功能类似于现代医学中脾脏的免 疫监督功能，体现在其对神经- 内分泌- 免疫系统的 调节作用 ［3 ］ 。
2 脾与水湿痰饮的关系
《素问·至真要大论》云 : “诸湿肿满，皆属 于脾。 ”湿病之生，当责于脾 。 “水精四布，五经 并行” ，水精不布，五经并行失调，津液输布失 常，进而生为痰饮。痰、饮、水、湿四物，类同名 异，皆属阴邪，均为水液运行代谢不利所生成的病 理产物。脾虚水液不运，加之平素嗜食膏粱厚味， 疏于运动，多致内湿蓄积，水津失布，聚生为痰 饮。脾虚湿邪壅盛，易于停聚阻滞气机，非但水谷 精微运化不利，亦可加重湿邪留恋，或湿停成饮; 或湿聚成痰; 或湿留肠间则成泄泻; 或胃失受纳， 湿渗大肠则完谷不化、便溏不爽; 或水湿泛溢四肢 肌腠则肢体困重、浮肿胀满; 或水湿下渗，带脉失 约则见妇女带下稀白量多。结合现代生物学技术分 析，脾主运化水湿与水通道蛋白表达密切相关，可能是通过干预 EＲK/p38MAPK 信号通路实现了对水 通道蛋白的调节 ［4 －5 ］ 。水通道蛋白散布在全身各处 组织器官，能介导水的跨膜转运，正常情况下维持 机体水液代谢平衡，异常表达则会影响水液吸收。 实验研究 ［6 ］ 发现，脾虚湿困型溃疡性结肠炎大鼠 结肠黏膜上水通道蛋白 3 和水通道蛋白 4 呈低表达 状态，大鼠大便次数增多、便溏症状明显，采用健 脾化痰法治疗后症状和消化功能等指标均有所改 善。此外，脾虚湿蕴还与体内 cAMP/PKA 信号转 导通路的生物学作用有关 ［7 ］ 。脾失健运，水谷精 微不能通过气化作用化生为精气以布散营养全身， 阻碍了物质间转化及物质转化为能量的过程。 cAMP/PKA- Gp 通路是参与物质能量代谢的主要细 胞转导通路之一，脾虚痰浊证的形成可能与其有 关。研究显示，相比于正常大鼠，脾虚痰浊证大鼠 总胆固醇含量显著升高，胃、心组织、主动脉及下 丘脑 组 织 cAMP 活 性 和 磷 酸 化 酶 激 酶、CＲEB mＲNA和蛋白的表达、Gp mＲNA 和蛋白的表达均 下降，可见脾虚痰浊证大鼠相关指标的改变与 cAMP/PKA- Gp 信 号 转 导 通 路 具 有 一 定 的 相 关 性 ［8 ］ ; 而 调 控 血 脂 代 谢 相 关 基 因 GP、CＲEB、 PKA、PHK mＲNA 的表达也可能影响脾虚痰浊证大 鼠 cAMP/PKA 信号转导通路 ［9 ］ 。
3 水湿痰饮与冠心病发病机制的关系
流行病学调查显示，在各体质类型中，痰湿质 居于冠心病发病首位 ［10 ］ 。脾虚痰阻证的动脉粥样 硬化多分布在右冠及回旋支，动脉血管狭窄程度较 重 ［11 ］ 。从冠状动脉病变范围和病变严重程度两方 面来看，冠心病痰阻心脉证均重于非痰阻心脉 证 ［12 ］ 。有学者推测痰证的实质是动脉粥样硬化斑 块 ［13 ］ ，还有学者认为，痰阻心脉证的物质基础是 血脂异常，血液流变学指标异常关系到痰瘀痹阻证 的发生 ［14 ］ 。冠心病病程的发生发展关键在于动脉 硬化斑块的进展，故可推测，痰湿、瘀血所致动脉 硬化斑块的形成发展过程与体内血脂异常、纤溶凝 血功能异常、炎症反应、胰岛素抵抗等密切相关。
3. 1 水湿痰饮与血脂异常
痰湿留滞与血脂异常关系紧密。血脂属中医学 “膏脂”范畴，血脂异常的表现散见于中医古籍中 “痰饮 ” “痰浊” “痰证” “瘀血”等病症的记载 中。肥人痰湿留滞体内，厚积成浊，而痰浊内生多 与嗜食肥甘厚味、饮食不节有关。具体而言，现代 社会人们生活水平普遍提高，对高脂肪饮食不加节 制，导致身体肥胖，脾运无力甚或失代，痰湿内 生，壅盛于内，与中医学所言 “肥人多痰湿”相 一致。血脂异常以脾虚肝郁、湿毒蕴结为基本病 机 ［15 ］ 。研究表明，在痰证、瘀证中，总胆固醇、 低密度脂蛋白、甘油三酯等血脂指标不同程度升 高，高密度脂蛋白则降低 ［16 ］ ，提示高脂血症可能 促进痰湿和血瘀的生成; 同时痰浊证患者还伴有血 尿酸升高和脂质代谢异常，如血胆红素降低 ［17 ］ ， 代谢过程中体现了脾运化代谢失司，机体代谢异常。 痰浊是冠心病心绞痛重要的证候因素，而痰浊 致病多与气虚、血瘀相互兼杂。痰瘀两者是动脉粥 样硬化形成过程中的关键所在 ［18 －19 ］ 。冠心病痰向 瘀演变的过程与动脉硬化斑块形成过程相似，主要 病变部位在心、脾 ( 胃) 和血脉，以本虚标实为 主要特征，以痰凝和血瘀为其病理关键，其外因于 饮食失节、内损于脾胃虚弱，中焦运化失职，正气 不足，痰湿内生，阻于脉内形成瘀血，终致痰凝血 瘀阻滞心脉而结成团块。因此，冠心病患者血脂异 常改变与冠心病的痰瘀病理密切相关，且血脂的变 化体现了冠心病病理发展由痰到瘀的演变过程。
3. 2 水湿痰饮与纤溶凝血功能异常
冠心病痰浊阻于脉道，阻遏气血，血管内血液 黏度增大，聚结成块，痰瘀交阻内生。研究表明， 血液流变学指标异常是瘀血阻脉证候的客观指征， 冠心病痰瘀证素变化的分子机制受 c- myc mＲNA 和 PDGF- A mＲNA 异常表达的影响 ［20 ］ 。血小板衍生因 子过量表达是内皮细胞损伤引起冠状动脉粥样硬化 的中介和关键 ［21 ］ ，而痰瘀性黏滞，易于壅塞脉道， 与冠心病血管内的血液处于高度黏稠聚集状态相 似，与凝血相关因子关系密切，具体表现为血管内 皮细胞损伤、凝血活性增强，致使纤溶凝血系统失 衡，促生血管内血栓，加快动脉粥样硬化的发展。 研究显示，冠心病痰浊证会表现为血清同型半 胱氨酸 ( Hcy) 水平升高 ［22 ］ 。与 Hcy 水平呈正相 关的指标包括血浆中血管性血友病因子 ( vWF) 、 血浆 P- 选择素 ( Ps) 、血栓素 B2 ( TXB2) 等，以 上各项指标水平在冠心病痰浊证中均明显升高 ［23 ］ 。 冠心病痰浊证 D- 二聚体水平异常、凝血纤溶功能 改变，主要表现为以 Ps 升高为主的血小板活化功 能亢进和以肿瘤坏死因子 α 升高为主的炎症反应 状态。与冠心病非痰浊证相比，冠心病痰浊证的纤 维蛋白原升高，组织型纤溶酶原激活物抑制物升 高 ［24 ］ ，提示纤溶活性降低，抗凝血作用降低; TXB2 和 Ps 明显升高 ［25 ］ ，提示血管壁损伤，循环血液中血小板被活化后黏附于创面，同时发生聚集 反应形成血小板血栓。以上研究结果说明，痰浊阻 于脉络的患者体内纤溶活性更低、凝血反应准备充 足、血小板活化功能亢进，在冠心病血管壁发生损 伤时，凝血机制可被更快开启，血栓形成更加迅 速，贴附于血管壁的血栓斑块可进一步形成动脉粥 样斑块，印证了中医学 “痰浊致瘀”的观点。综 上，痰阻心脉很可能在损伤内皮细胞基础上，降低 内皮细胞抗血栓能力、提高血栓生成速度，从而促 使动脉粥样硬化。
3. 3 水湿痰饮与炎症反应
痰瘀 互 结 是 慢 性 低 度 炎 症 的 基 本 病 理 特 征 ［25 －26 ］ 。研究表明，炎症相关基因 CD86、CCL5、 THBS1、IKBKB、ICAMI、NFKB2 和 TNFＲSF8 的异 常表达均提示痰湿质人体已处于慢性低度炎症状 态; 痰湿质非肥胖人群的外周基因表达谱与平和质 人群差异明显，糖脂代谢紊乱相关基因 ANAPC5 可能激活与代谢综合征密切相关的 MAPK 通路和 以核因子 кB 为核心的炎症信号通路 ［27 ］ ，这可能是 痰湿质人群处于低度炎症状态的内在原因。 动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，其形成 过程始终有炎症反应的参与，而痰瘀互结可导致血 管内皮损伤，是炎症发生发展的始动因素和病理产 物。冠心病痰浊证可表现为血浆高敏 C 反应蛋白、 肿瘤坏死因子 α、白细胞介素 6 等炎症指标含量特 异性改变 ［28 ］ ，说明痰浊证患者体内伴随着炎症反 应进行。临床上采用化痰祛瘀通脉法治疗冠心病不 稳定型心绞痛，治疗后患者体内高敏 C 反应蛋白、 白细胞介素 6 等炎症因子水平降低 ［29 ］ ，提示化痰 祛瘀通脉针对冠心病不稳定型心绞痛的作用机制可 能是抑制了血管内的炎症反应，冠心病患者体内的 慢性炎症反应与脉道内痰浊逐渐累积密切相关。
4 水湿痰饮在冠心病分子生物学水平的体现
中医辨证施治体现着整体思维，利用现代生物 学技术方法研究机体整体状态，能够从微观生物学 角度更清晰地认识到中医不同证型间的差异。依据 代谢组学、基因组学、蛋白质组学等现代医学思维 研究冠心病痰证，可以更直观地探析水湿痰饮与机 体内物质表达之间的关系，进而揭示冠心病的发病 机制。
4. 1 冠心病痰浊证的基因组学研究 冠心病痰浊证可出现脂质代谢异常，表现为低 密度脂蛋白胆固醇等升高伴 ( 或不伴) 高密度脂 蛋白降低等。载脂蛋白 E 是调节血脂代谢的主要 功能蛋白，参与构成乳糜微粒和极低密度脂蛋白。 编码载脂蛋白 E 基因中的3 个内含子和4 个外显子 发生变异，是影响血浆胆固醇浓度的重要遗传因素 之一。冠心病痰浊证及痰瘀互结证的易感基因型可 能包括载脂蛋白 E 第一内含子增强子 BspLI 位点的 GG 基因型 ［30 ］ 。研究发现，携带 E4 等位基因者总 胆固醇、总甘油三酯和低密度脂蛋白胆固醇水平高 于正常人，而痰浊证患者中较多表现为 E4 等位基 因和 E3/4 基因型 ［31 ］ 。可见载脂蛋白 E 的基因多样 性是冠心病痰浊证发生的一个重要因素。除此之 外，GNB3 基因和 825TT 基因也是冠心病痰浊证的 易感基因型 ［32 ］ 。
4. 2 冠心病痰浊证的蛋白质组学研究 有学者对脾虚证大鼠进行蛋白组学研究，分析 得出脾失健运主要与物质代谢、组织构成、细胞信 号转导、细胞死亡和增殖方面相关的蛋白质功能异 常有关，其中绝大部分与糖、脂类、蛋白质代谢过 程密切相关 ［33 ］ 。临床研究发现，健康人群、冠心 病高危人群、冠心病急性期患者和冠心病稳定期患 者的蛋白质表达比较存在差异，鉴定得到的 7 种差 异蛋白质包括: 视黄醇结合蛋白 4、载脂蛋白 E、 载脂蛋白 A1、CD5 抗原样蛋白、结合珠蛋白、血 清白蛋白、簇连蛋白 ［34 ］ ，这些差异蛋白质与脂质 代谢、氧化损伤、炎症反应等过程密切相关，可能 是参与了上述反应引起动脉粥样硬化，最终引发冠 心病。脾主运化与以上病理过程有关，这些蛋白质 的存在佐证了痰浊参与影响了动脉粥样硬化的形成 与发展。另有研究显示，冠心病痰浊内阻证与心气 虚弱证、心肾阴虚证和心血瘀阻证分别检测出 16、 23、13 个差异蛋白位点，表明冠心病痰浊内阻证 与其他三种证型间的差别体现在凝血系统、激肽释 放酶- 激肽系统、补体系统、脂代谢系统、Wnt 途 径和凋亡系统等方面 ［35 －36 ］ 。此外，实验研究显示， 痰瘀互结型冠心病还可能与载脂蛋白 E 和 C4 结合 蛋白相关 ［37 ］ 。
4. 3 冠心病痰浊证的代谢组学研究 对痰浊证和血瘀证进行血浆代谢组学研究，血 浆核磁共振氢谱代谢产物图谱显示，痰浊证与血瘀 证都存在能量代谢紊乱，且痰浊证更为严重，表现 为痰浊证乳酸含量较高，脂类化合物、低密度脂蛋 白、酮体等含量均高于血瘀证，高密度脂蛋白、不 饱和脂肪酸等含量均低于血瘀证 ［38 ］ 。尿液代谢组 学研究同样显示冠心病痰浊证与血瘀证代谢物差异明显，与血瘀证相比，痰浊证柠檬酸、α- 酮戊二 酸、顺式- 乌头酸、葡萄糖、3- 羟基丁酸、丙酮、 酪氨酸、肌酐、马尿酸、氧化三甲胺、二甲胺的含 量更高，上述指标与糖、脂、氨基酸代谢、肝肾功 能相关，提示痰浊证机体功能紊乱更甚 ［39 ］ 。血浆、 尿液中代谢物含量异常，体内糖类、脂质、氨基酸 等代谢紊乱，说明冠心病痰浊证患者体内发生能量 代谢障碍，体内营养物质利用失控，处于脾运失 司、水液异常蓄积的状态。另有研究表明，冠心病 痰浊证 2- 羟基丙酸、丝氨酸含量显著高于气虚 证 ［40 ］ ，血浆脂肪酸含量显著高于气阴两虚证 ［41 ］ ， 提示痰浊证能量代谢异常，易造成心肌耗氧量增 加，可能出现水湿痰饮积聚所致头身困重、乏力懒 言等症状。
5 小结
综上所述，脾主运化水液功能失调，导致水湿 停滞不运，积水成湿，湿聚成饮，饮凝成痰; 水湿 痰饮在冠心病发生发展过程中与动脉硬化斑块的形 成有密切关系，表现在脂质代谢、纤溶凝血过程和 炎症反应等。从脾论治冠心病，从调节痰湿角度出 发，应用祛痰类方剂如温胆汤、瓜蒌薤白半夏汤、 瓜蒌薤白桂枝汤等，可有效调节血脂、抑制炎症反 应、降低血液黏稠度、改善血液流动。化痰类中药 或方剂在改善中医证候及西医指标上有明显效果， 即中医化痰通络治法在现代医学研究中的体现。 脾虚导致水湿运化失调是冠心病发生、发展的 始动因素和关键，以上基于脾主运化水湿理论，从 血脂异常、纤溶凝血异常与炎症反应三方面结合代 谢组学等现代分子生物技术探析了冠心病的发病机 制，为从脾论治冠心病的中医临床治疗提供了理论 支持和参考依据。
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【作者】 刘彤； 刘悦； 陈莹； 张哲； 杨关林；