刘敬霞应用对药防治高血压病经验
高血压病是以体循环动脉压增高为主要表现的临 床综合征， 是最常见的心血管疾病， 也是心脑血管疾病 的首要危险因素。全球高血压病的患病率呈增长态 势， 流行病学调查显示， 我国 2010 年高血压病患病率 高达 33. 5% ， 患病人数约 3. 3 亿， 约 45 万人死于高血 压病 ［1 －2 ］ 。高血压病具有“三高” (患病率高、 致残率 高、 病死率高)和 “三低” (知晓率低、 服药率低、 控制率 低)的特点， 而且高血压病日趋年轻化， 若不积极治 疗， 可导致心、 脑、 肾等脏器的损害， 引发一系列并发 症， 故高血压病已成为对人类健康威胁最大的疾病之 一。目前， 高血压病尚无根治措施， 主要采用西药降压 治疗， 但降压药的不良反应却严重影响了患者的生活 质量。近年来， 中医药对高血压病的研究取得了显著 成效， 得到了国内外学者的广泛关注， 其在调节机体整 体平衡， 改善血管内皮功能， 防治靶器官损害方面具有 独特优势。本文就刘敬霞教授应用对药防治高血压病 的经验介绍如下。
1 详审病因病机
高血压病属中医 “眩晕 ” “头痛” 范畴 。《素问·至 真要大论》 云 :“诸风掉眩， 皆属于肝 ” ， 《灵枢·海论》 认为 “脑为髓海， 髓海不足， 则脑转而鸣” ， 《灵枢·口 问》 云 :“上气不足， 脑为之不满， 耳为之苦鸣， 头为之 苦倾， 目为之眩” ， 由此可见 ， 《内经》 认为虚是眩晕的 主要病因病机。汉代张仲景认为痰饮是眩晕的主要病 因， 元代朱丹溪也强调“无痰不作眩” ， 明代张介宾在 《黄帝内经 》 “上虚则眩” 的理论基础上， 认为眩晕的病 因病机 “虚者居其八九” ， 提出 “无虚不能作眩” 。导师 刘敬霞教授根据多年临证经验， 认为眩晕的发生其初 在经在气， 久则入络入血， 病变脏腑涉及肝、 脾、 肾。病 因多为情志、 内伤、 饮食、 肾亏、 体虚导致气血肾精亏 虚， 脑髓失养;或肝阳痰火上逆， 扰动清窍所致。根据 高血压病的相关症状， 导师认为眩晕的病理因素以风、 火、 痰、 瘀为主， 风火源于肝肾， 脾为生痰之源， 肝为风 木之脏， 其性主动主升， 若情志过激， 可致阳升风动， 或 肝肾阴虚， 水不涵木， 阳亢于上， 发为眩晕;脾为气血生 化之源， 若脾胃虚弱， 气血不足， 清窍失养， 或脾失健 运， 痰浊上扰清空， 也会导致眩晕的发生。此外， 导师 擅于运用中西医结合辨病， 重视现代医学中高脂血症、高同型半胱氨酸血症与心血管疾病的联系， 认为血脂 升高可使过多脂质沉积于血管内皮， 使内皮产生抗氧 化酶活力下降， 机体清除自由基能力下降， 致氧自由基 产生增加， 一氧化氮(NO)灭活增强， 氧化应激反应影 响动脉弹性功能和结构， 最终导致收缩压升高， 舒张压 降低， 脉压增大。
2 对药防治高血压病的依据
对药是指处方配伍中成对出现的药物， 亦称姐妹 药。导师认为对药是单味中药与复方之间的桥梁， 是 复方的主干， 也是配伍的基础。对药的主要作用是增 强疗效、 减弱毒性及不良反应， 临床应用时， 应把握病 机， 熟知药性， 抓住中医方剂配伍的核心， 才可得心应 手， 而获事半功倍之功效。
2. 1 三七伍地龙 三七性甘、 微苦、 温， 主入肝、 胃、 大 肠经， 功能化瘀止血， 消肿定痛， 具有止血而不留瘀， 活 血而不动血之特点 。《玉楸药解》 云 :“三七和营止血， 通脉行瘀， 行瘀血而敛新血。 ” 研究认为， 三七内含有 三七皂苷、 黄酮、 蛋白氨基酸及非蛋白氨基酸、 多糖、 蛋 白、 甾醇、 无机物等多种成分， 其药理作用主要体现在 对血液系统、 心脑血管系统、 神经系统、 免疫调节系统 的影响 ［3 －5 ］ 。原发性高血压多存在血栓前状态(pre- thrombotic state， PTS)， 且 PTS 与高血压靶器官损害有 关， 表现为内皮受损、 凝血因子活化、 纤溶低下、 血小板 功能异常等改变 ［6 ］ 。同时， 高血压患者存在纤溶与凝 血系统失平衡， 纤维蛋白沉积于血管壁， 导致动脉粥样 硬化发展及血栓形成， 而纤溶系统功能的正常是机体 防止血栓形成， 保证血流通畅的重要条件 ［7 －8 ］ 。曹敏 等 ［9 ］ 研究表明， 三七花具有良好的降压作用， 可明显改 善高血压患者的临床症状， 并能升高受试者血浆的组 织型纤溶酶原激活物(t － PA)、 降低组织型纤溶酶原 抑制物(plasminogen activator inhibitor， PAI)水平， 改善 血栓前状态。地龙味咸， 性寒， 归肝、 肺、 肾经， 功能清 热止痉、 平肝熄风、 通经活络、 平喘利尿。现代医学研 究认为， 地龙具有镇静、 抗惊厥、 解热、 平喘、 抗血栓等 生物活性， 是中医药治疗高热惊厥、 心脑血管疾病、 支 气管哮喘的代表药物 ［10 ］ 。血管紧张素转化酶(angio- tensin converting enzyme， ACE)是高血压发病机制中起 关键作用的酶， 抑制 ACE 的活性是治疗高血压的重要 途径。张兰娥等 ［11 ］ 研究表明， 地龙降压蛋白肽能够显 著降低血压， 其降压机制可能与降低血管紧张素转化 酶 II(AngII)， 抑制 ACE 活性有关。
2. 2 柴胡伍白芍 柴胡苦、 辛、 微寒， 归肝、 胆经， 功能 解表退热， 疏肝解郁， 升举阳气。主治表证发热及少阳 证， 肝郁气滞， 气虚下陷及脏器脱垂 。《本草经解》 曰: “柴胡， 其主心腹肠胃中结气， ……故心腹肠胃中， 凡 有结气， 皆能散之也” 。白芍苦、 酸、 微寒， 归肝、 脾经。 功能养血敛阴， 柔肝止痛， 平抑肝阳。主治肝血亏虚及 血虚月经不调， 肝脾不和之胸胁脘腹疼痛或四肢挛急 疼痛， 肝阳上亢之头痛眩晕 。《本草备要》 言其 “补血， 泻肝， 益脾， 敛肝阴， 治血虚之腹痛” 。导师认为， 柴 胡、 白芍药配伍， 一散一收， 以白芍药之酸敛制柴胡之 辛散， 用柴胡之辛散又制芍药之酸敛， 且柴胡得白芍药 而无劫阴之弊;柴胡疏肝气， 白芍药养肝血， 既养肝体 又助肝用， 恰合肝脏的生理特点， 是体用兼顾之最佳配 伍， 适用于高血压病证属肝郁血虚者。药理学研究表 明 ［12 －13 ］ ， 柴胡可以显著降低小鼠血清总胆固醇、 甘油 三酯、 低密度脂蛋白胆固醇， 柴胡醇浸出液可降低麻醉 家兔的血压， 还能引起犬短暂的降压反应， 出现暂时性 的血压下降及心率减少。
2. 3 葛根伍夏枯草 葛根性凉， 味甘、 辛， 功能解表退 热， 生津， 透疹， 升阳止泻， 主治外感发热、 头项强痛、 麻 疹透发不畅、 温病口渴、 消渴、 胸痹心痛等病证 。《本 草正义》 言 :“葛根， 气味皆薄， 最能升发脾胃清阳之 气” 。导师认为高血压病的发生多因精神紧张， 或长 期忧郁过度气郁化火， 或饮食不节损伤脾胃， 或嗜酒肥 甘， 聚湿生痰， 使阴阳消长失调， 导致肝阳上亢， 阴虚火 旺， 肝肾两虚， 痰涎壅盛等证。其治疗的关键在于滋养 肝肾， 清肝泻火， 调整阴阳平衡。临证用药时也应紧紧 把握补肝肾、 清肝火的原则。夏枯草苦、 辛、 寒， 入肝、 胆经， 功能清泄肝火、 散结消肿、 清热解毒、 祛痰止咳、 凉血止血。葛根能生清阳， 解肌， 清阳升则痰浊降， 肌 缓而血压降， 两药合用， 一升一降， 相得益彰。药理学 研究表明 ［14 －15 ］ ， 葛根素具有扩张血管、 改善微循环， 并 有抑制血小板聚集， 修复内皮细胞等作用， 多用于心脑 血管病的治疗;夏枯草的水浸出液、 乙醇 － 水浸出液和 30%乙醇浸出液对麻醉动物具有降低血压作用， 夏枯 草煎剂可使麻醉犬产生明显长效的降压作用。
2. 4 酸枣仁伍珍珠母 酸枣仁性平， 味甘、 酸， 入心、 肝、 胆经， 功能补肝、 宁心、 敛汗、 生津， 主治虚烦失眠、 惊悸多梦、 体虚多汗、 津伤口渴 。《神农本草经》 提到 “酸枣仁可安五脏， 轻身延年 ” 。《名医别录》 言 :“治烦 心不得眠， ……虚汗、 烦渴、 补中、 益肝气。 ” 珍珠母咸、 寒， 入肝、 心经， 功能安神定惊， 平肝潜阳， 清热明目， 止 血燥湿， 主治头眩， 耳鸣， 心悸， 失眠， 癫狂， 惊痫， 吐血， 衄血， 妇女血崩。导师认为， 高血压病患者多有失眠， 或不易入睡， 或睡而易醒， 甚则彻夜不眠的症状， 酸枣 仁养心安神， 珍珠母安神定惊， 两药合用可加强安神之 力， 还可平肝疏肝， 肝血足则心血旺。药理研究表 明 ［16 ］ ， 酸枣仁具有镇静催眠、 抗惊厥作用， 且有明显的 降压和降血脂作用。珍珠贝 30% 硫酸水解产物能增 大离体蟾蜍心跳振幅， 对兔有短暂的利尿作用。
2. 5 桑寄生伍杜仲 桑寄生苦、 甘、 性平， 归肝、 肾经， 功能补肝肾、 强筋骨、 祛风湿、 安胎， 主治腰膝酸软、 风 湿痹痛、 筋骨无力、 崩漏经多、 妊娠漏血、 胎动不安。 《本草经疏》 曰 :“桑寄生， 其味苦甘， 其气平和， 不寒不 热， 固应无毒 。 ” 《本草求真》 言 :“桑寄生， 号为补肾补 血要剂。 ” 杜仲甘、 微辛、 温， 入肝、 肾经， 功补肝肾、 强 筋骨， 用于治疗腰脊酸痛、 足膝痿弱、 小便余沥、 胎漏欲 堕、 胎动不安。杜仲被列为《神农本草经》 中的上品 药， 谓其能 “补中益气、 强志、 坚筋骨， 久服轻身耐老。 ” 导师认为此二药皆入肝、 肾经， 均具有补肝肾、 强筋骨 之功效。高血压病的病机属本虚标实， 所谓“本虚” ， 即情志内伤、 饮食不节、 体虚劳倦等导致的肝肾阴虚; 所谓 “标实” ， 乃肝阳上亢、 痰浊中阻、 瘀血阻络所致。 高血压病， 其病之本乃肝肾不足， 肝肾不足则阴阳失 调， 而桑寄生和杜仲为补益肝肾之良药。研究表明， 桑寄生具有明显的降压作用， 其降压机制可能是通过迷 走神经传入纤维抑制了血管运动中枢 ［17 ］ 。药理学研 究表明， 杜仲的降压机制包括调节激素水平、 辅助神经 调节、 改善内皮功能和调节钙离子通道， 其中杜仲木脂 素是杜仲发挥降压作用的主要有效部位， 此外， 杜仲中 所含的生物碱和多糖也有不同程度的降压效果 ［18 ］ 。
2. 6 钩藤伍牛膝 钩藤味甘、 微苦， 性微寒， 归肝、 心 包经， 功效清热平肝、 熄风止痉， 用于治疗肝火上逆头 痛目赤， 肝阳上亢头晕目眩， 热盛动风惊痫， 小儿惊风， 夜啼， 子痫， 中风瘫痪， 肢节挛急 。《本草纲目》 言 :“钩 藤， 手、 足厥阴药也。足厥阴主风， 手厥阴主火， 惊痫眩 运， 皆肝风相火之病， 钩藤通心包于肝木， 风静火熄， 则 诸症自除” 。田丽娜等 ［19 ］ 研究证明， 钩藤碱对自发性 高血压大鼠(SHＲ)有显著降低收缩压作用， 并能降低 血浆 AngII、 非对称二甲基精氨酸(ADMA)水平， 升高 血清一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)水平， 具有 保护血管内皮功能的作用。戴国华等 ［20 ］ 研究发现， 钩 藤碱、 异钩藤碱和钩藤总生物碱可改善胸主动脉外膜 重塑， 降低尾动脉收缩压， 其作用机制可能与调节原癌 基因 Bcl － 2 和 Bax 蛋白表达， 促进 SHＲ 胸主动脉血 管外膜成纤维细胞(VAF)凋亡， 下调 c － Fos、 c － Myc 蛋白和 TGF － β1mＲNA 表达途径抑制 SHＲ 胸主动脉 VAF 增殖有关。牛膝苦、 酸， 性平， 归肝、 肾经， 功效补 肝肾、 强筋骨、 活血通经、 引火(血)下行、 利尿通淋， 主 治腰膝酸痛、 下肢痿软、 血滞经闭、 痛经、 产后血瘀腹 痛、 胞衣不下、 热淋、 血淋、 跌打损伤、 痈肿恶疮、 咽喉肿 痛等 。《本草经疏》 云 :“牛膝， 走而能补， 性善下行， 故 入肝肾……肝藏血， 肾藏精， 峻补肝肾， 则血足而精满， 诸证自瘳矣。 ” 有学者研究发现， 川牛膝提取物能明显 降低 SHＲ 血压， 降低 SHＲ 心肌 ACE 活性， 影响心肌细 胞直径， 认为其降压机制可能是抑制 ACE， 阻断了 An- gII 生成， 从而导致血管的扩张， 引起血压下降 ［21 ］ 。导 师认为， 钩藤甘寒， 熄风止痉;牛膝苦降， 活血祛瘀， 舒 筋通络， 牛膝善引上部之血下行， 为治脑引血下行之要 药， 临证时重用牛膝引血下行， 此为治标之主药。此二 药伍用， 清上引下， 降压效果更为显著。
2. 7 鸡血藤伍夜交藤 鸡血藤性温， 味甘、 苦， 入肝、 肾经， 具有活血补血， 调经止痛， 舒筋活络之功效， 用于 月经不调， 痛经， 经闭， 风湿痹痛， 麻木瘫痪， 血虚萎黄 等症 ［22 ］ 。《饮片新参》 谓其“去瘀血， 生新血， 流利经 脉” 。并有 “血分圣药” 之称。药理学研究证明， 鸡血 藤确有补血作用， 能使血细胞增加， 血红蛋白升高， 且 鸡血藤煎剂能抑制心脏和降低血压， 调节脂质代谢， 有 改善造血系统、 降血脂、 降血压、 抗血栓形成的功 效 ［23 ］ 。夜交藤性平， 味甘、 微苦， 入心、 脾、 肾、 肝经， 具 有养心， 安神， 通络， 祛风之功效， 用于失眠多梦， 血虚 身痛， 风湿痹痛， 外治皮肤瘙痒， 是临床常用药。研究 发现， 夜交藤对动脉粥样硬化具有一定的防治作 用 ［24 ］ 。导师认为， 藤类药均具有缠绕蔓延、 纵横交错 之形， 如人之经脉网络周身， 无所不至。从中医学取类 比象的角度看， 人之筋脉联系关节， 藤类有“舒展、 蔓 延” 的特性， 故其善走经络， 以形治形， 善通瘀滞， 治疗 经络筋脉之病。针对久病不愈， 邪气入络， 阻脑窍者， 藤类药可通络散结， 活血祛瘀， 具有抑制血栓形成、 抗 氧化及软化血管等作用， 对神经、 心脑血管及免疫系统 均表现出良好的活性 ［25 －26 ］ 。针对高血压病血虚血瘀 者， 鸡血藤配伍夜交藤可直走络道而益气养血荣络。
3 病案举例
马某， 男， 65 岁。2016 年 2 月 20 日初诊。自述头 晕目眩 2 月余， 每天发作 3 ～5 次， 甚则昏欲仆地， 闭目 静卧即止。刻下症:头晕， 头痛且胀， 时有耳鸣， 急躁易 怒， 恼怒劳累时加重， 面色潮红， 眠差， 大便干燥， 小便 黄， 舌红苔微黄， 脉弦细数。既往高血压病史 4 年， 血 压波动在 150 ～ 170 mmHg/90 ～ 100 mmHg， 患者未曾 规律服用降压药物;否认冠心病、 脑梗死、 糖尿病病史。
辨证:风阳上扰证。药用:天麻 15 g， 钩藤(后下)30 g， 怀牛膝 20 g， 石决明 25 g， 杜仲 15 g， 桑寄生 15 g， 茯苓 20 g， 鸡血藤25 g， 夜交藤25 g， 当归15 g， 炙甘草10 g， 7 剂。二诊:眩晕减轻， 眠略差， 血压:140/90 mmHg， 上方加生龙骨和生牡蛎各 40 g， 7 剂。三诊:眩晕止， 口干， 脉较缓和， 血压:125/80 mmHg， 继服上方 7 剂以 巩固疗效。
按 患者高血压病史多年， 眩欲仆地， 头痛且胀， 急躁易怒， 面红目赤， 耳鸣， 大便干燥， 脉弦细数均为肝 阳上扰之症， 其病机为水不涵木， 肝阳偏亢， 风阳升动， 上扰头目， 气血上充。治疗时要权衡标本， 一则平肝潜 阳治其标， 一则滋养肝肾治其本， 主方选用天麻钩藤饮 加减。方中天麻、 钩藤具有平肝熄风之效， 用以为君; 石决明与天麻、 钩藤合用， 加强平肝熄风之力， 牛膝引 血下行， 杜仲、 桑寄生补益肝肾， 以潜肝阳而熄风， 鸡血 藤活血补血， 夜交藤养心安神。诸药合用， 共奏平肝熄 风、 补益肝肾之效。二诊时加用生龙骨和生牡蛎的目 的是平肝与安神， 若患者出现心悸失眠还可加用酸枣 仁与珍珠母以清心安神。该治疗方案配伍严谨， 注重 平肝潜阳与补益肝肾， 降压疗效显著。
来源：上海中医药杂志 作者：顾玉宝 刘敬霞