痰与热邪相兼为病是为痰热证。痰热蕴肺是临床常见证候，多数肺病发作皆有痰热致病因素的参与。痰热蕴肺，胶结难解，病程缠绵，致肺病反复发作，久治不愈，蕴肺之痰热成为慢性肺病反复发作之伏邪。此外，痰热蕴肺，导致肺气失宣，卫外失和，又成为招致外邪侵袭的基础。痰热蕴肺，内外合邪，壅阻气道，导致肺气出入不利，日久弥甚，终则发为慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）。因此，研究肺痰热证形成、致病与转归，对临床防治肺系疾病特别是慢阻肺病十分必要。本文就肺痰热证的形成、致病与证治阐述如下。 1 肺痰热证的形成
痰热兼见属于复合致病因素。痰热证的形成主要有两方面，一由外感邪气化热生痰；二由内伤，或为积滞浊阻化热生痰，或为饮食厚味积热生痰，或为五志过激，心肝郁热，从火而化灼液生痰。因痰生热，痰热共存；因痰生热，痰浊阻滞，郁而化热。 1.1 外感邪气，伤肺生痰 外感六淫，肺失宣降，郁而化热，导致痰热壅肺。肺主气，司呼吸，外合皮毛。《仁斋直指方论·痰涎》：“风搏寒凝，暑烦湿滞，以至诸热蒸郁，啖食生冷、煎煿、鯹膻、咸藏动风发气等辈，皆能致痰也”。外邪侵袭，最易犯肺。邪自外袭，通过口鼻、皮毛等途径侵犯肺藏。首先导致肺主气、司呼吸的功能失常，进而可以影响肺气宣发布散，引起津液输布失常，停滞而滋生痰液。随着外邪性质的不同，其伤肺生痰，或为痰热，或为痰浊。痰浊壅滞日久则从热化，从而形成痰热蕴肺的病机变化。 1.2 内伤脏腑气机 1.2.1 饮食所伤 饮食失节，食滞湿阻，痰湿内生。或痰湿上干，蕴积于肺，遇外感而引触，转从热化。饮食肥甘厚味，易于损伤脾胃，影响运化，酿生痰热。中焦痰热，上壅于肺，肺气壅阻，宣肃失常，皆可致痰热咳喘诸病证。 1.2.2 情志失调 情志刺激，气机失常，气郁不行，津液内停，结滞生痰，痰气郁结，久则化热化火，痰热干肺；或气郁日久，化热灼津而生痰。 1.2.3 嗜欲偏颇 不良生活方式，诸如吸烟嗜酒，导致热自内生，灼肺生痰；或嗜食肥甘厚味、辛热炙煿，中焦生湿化痰，蕴热于中，上犯于肺，形成痰热蕴肺。 1.2.3.1 嗜烟灼肺，蕴热生痰 烟草烟雾具有火热之性，属阳邪。吸入烟雾首先入肺，肺气先受损害。肺为娇脏，不耐邪袭，烟雾导致肺气失宣，肃降失常，呼吸不利，津液不布，以致痰热自肺而生，痰热蕴结于肺。烟雾之火热熏灼于肺，损伤肺中阴津，久则致成阴虚火旺。清·顾松园提出“烟为辛热之魁”。嗜烟无度，火热内熏，热灼津液。一则因热生痰；二则阴液内耗，致肺阴不足，虚火灼液生痰，痰热蕴肺。加之烟毒火热内蕴，羁留于肺，壅阻气道，损伤肺气，以致痰湿瘀血凝结于肺。 1.2.3.2 嗜酒无度，湿蕴热结 《灵枢·论勇》提出酒为“熟谷之液”，以水为体，以热为用。嗜酒无度或过量饮酒，可致湿热蕴阻中焦，滋生痰热，上灼于肺，则成痰热蕴肺证。 1.3 环境所伤 肺为娇脏，易受邪毒侵袭。天气通于肺，现代社会的工农业生产以及生活所产生的有害物质，迷漫于天气之中，形成秽浊之气，随呼吸从口鼻入肺，致使肺失肃降，肺气 郁，上焦气血因而壅滞。或因吸入有害物质，损伤脏腑气血，进而导致血瘀不行，瘀毒内结，日久不散，日渐增大形成肿块，肺不布津，久则化热生痰。 1.4 异物入肺 肺为清虚之脏，不耐邪扰。《医学三字经》曰：肺“只受得本然之正气，受不得外来之客气。客气干之，则呛而咳矣。亦只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气。病气干之，亦呛而咳矣。”神经损伤或肌肉无力患者往往会发生吞咽失常，口腔的食物渣滓等有形之物入肺；或因神志不清，口腔或气道分泌物坠积入肺，皆可阻滞肺气，导致肺失宣降，肃降失常，气化失司，肺气损伤，痰生于肺，邪积日久，气郁化热，痰热蕴肺，是以反复咳嗽、咳痰不止，甚则发生呼吸困难，乃至危及患者生命。 1.5 劳逸失调，他脏邪气干肺 肺主气朝百脉。劳倦过度，损伤脏腑，他脏邪气可以循脉犯肺。以往研究发现，工作强度大是中风病痰热证的危险因素，而适度的劳作和较小的工作压力则是保护性因素。工作压力导致中风的痰热证，中风病早期可以发生卒中相关性肺炎，此后可因吞咽障碍引发吸入性肺炎，这是临床常见发生肺痰热证的疾病。 1.6 体质因素 人体阴阳有盛衰之异。痰湿内阻，每随体内阳气盛衰而有寒化热化之别。素体阳热亢盛，火热蒸津灼液，导致痰热内蕴。素体阴液亏虚，虚火内盛，灼液成痰。肺阴亏虚，阴不制阳，阴虚生热，或者阴虚生火，火热煎熬津液生痰，阴虚则失于濡润，热蕴痰结，肺气郁逆，发生咳、喘等病证。 1.7 痰热互生 痰热可以互为其根。痰因气生，热由气郁。气滞则痰由内生，郁则化热化火，火能炼液灼津为痰。气郁生热，热邪郁结，壅气灼液，积而成痰。故因痰可以生热，因热可以生痰，终致痰热蕴肺为害。 2 痰热壅肺的致病机制
2.1 壅滞肺气 痰乃有形之邪。肺为水之上源，又为“为贮痰之器”。有形之痰合无形之热蕴结于肺，必然壅阻肺气，导致肺气郁滞，不能宣降，发生咳喘气急诸症。肺朝百脉，气壅甚者，血亦瘀阻，气血郁滞，不得宣布，为气滞血瘀诸症。 2.2 阻滞气化 肺居上焦，主持气化，通调水道。痰热阻肺，壅滞气机，妨碍气化，导致肺气不宣，上焦气化失常，可致水液输布失常，出现小便不利、水肿、淋证等。 2.3 耗伤气阴 痰热内蕴，极易耗伤气阴。痰为津液停滞之病，所谓“液有余便是痰”。痰既生成则津液必然受伤；又壮火则能食气，因而热邪炽盛则其气必虚，故热又为伤津、灼阴、耗气之要因。因此，痰热蕴肺常常出现气阴耗伤的病机变化。 2.4 灼伤肺体 痰热壅肺，蕴结不解，极易酝酿成毒，痰热毒邪，壅滞于肺，导致血腐肉败，化脓成痈，肺体损伤，肺络伤破，脓疡溃破外泄，则咳吐大量腥臭脓痰或脓血痰。 3 肺痰热证证治
3.1 痰热咳嗽 症见咳嗽气急息粗，胸闷憋气，胸胁胀满，痰多色黄质稠黏厚，难以咳吐，或吐痰带血，或气味腥臭，面色红赤，或发热口渴，渴而欲饮，舌质红或绛，舌苔黄腻或厚或薄，脉滑或滑数。治法：清热肃肺，豁痰止咳。常用方剂：清金化痰汤、或小陷胸汤合越婢加半夏汤化裁。常用药：桔梗、生薏苡仁、炒杏仁、芦根、瓜蒌、半夏、生石膏、川贝母、金荞麦根、黄连、黄芩等。 3.2 痰热喘证 症见喘促咳嗽，呼吸气粗，痰多黏稠色黄，或夹血色。伴胸闷或胀痛，舌质红或绛，舌苔黄腻，脉滑数。治宜清肺降气，泄热化痰。方用越婢加半夏汤或《景岳全书》桑白皮汤加减。 3.3 痰热哮病 哮病发作责在肺有宿痰内蕴，张介宾称其为哮病之夙根，外邪犯肺、内伤饮食、情志不调、久病损伤、劳倦过度等，为哮病发作之诱发因素，气扰痰动，痰阻气壅，肺失宣肃，肺气出入失常，因而发病。症见发作时喉有哮鸣，喘促气粗，呼吸急促，胸闷烦躁，咳痰色稠厚胶浊，不易咳出，渴喜冷饮，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治宜清热宣肺，降气化痰，利肺定喘。用定喘汤加减。 3.4 肺痈 肺痈发病与热盛痰壅肺络瘀滞密切相关。平素调摄失宜，饮食不节，湿热内盛，蒸津灼液，痰热蕴肺；或夙有痰热蕴肺。复为风热或风寒所伤，内外邪气壅滞于肺，引发本病。温热邪毒，侵犯肺脏，热邪蒸灼，炼液成痰；肺朝百脉，痰热蕴毒结滞于肺，热伤血分，损及血脉，热壅血瘀，“血为之凝滞”，瘀热蓄结，酿脓成痈。症见发热咳嗽，呼吸不利，胸痛，呼吸时咳嗽加重。咳吐黏液痰并逐渐变为黏液脓性痰，痰量渐多。舌质红，苔薄黄，脉滑浮数。治宜清热解毒，宣肺散邪，通调气血。方用银翘散合桔梗汤加减。若壮热寒战、咳嗽气粗、呼吸急迫、胸痛加重等，是为痰瘀热毒蕴肺证。治宜清热解毒，化热散瘀，排脓消痈。用如金解毒散加减。 3.5 肺胀 肺病久延不愈，导致肺气胀满，不能敛降，发为肺胀。痰热壅阻于肺，既是肺胀发病根源，同时也是肺胀发病之诱因。喘粗气急，憋闷烦躁，目胀突睛，咳嗽咳痰，其痰黏稠难咳，或黄或白，溲赤便秘。舌质暗红，舌苔黄腻，脉浮滑数。治宜清热泄肺，降气化痰，止咳平喘。方用越婢加半夏汤、小青龙加石膏汤、苇茎汤加味加减。 3.6 肺癌 癌责毒损脏腑气血营卫，失其正则为邪。毒有外感与内生两类。空气秽浊，吸烟饮酒，热毒蕴肺；饮食肥厚，体胖形丰，痰热内盛，上干于肺。蕴结日久，酿毒损肺，形成肺癌。症见咳嗽，咳痰，气憋，痰质稠黏，痰白或黄白相兼，胸闷胸痛，纳呆便溏，神疲乏力，舌质暗，苔白黄腻或黄厚腻，脉弦滑。治法：清肺泄热，化痰软坚。常用方剂：小陷胸汤加桑白皮、浙贝母、鱼腥草、天花粉、山慈菇、白花蛇舌草、射干等。 3.7 肺痰热证的变证 蕴肺之痰热，可以伤及五脏，损伤气阴，导致一系列病变。 3.7.1 痰热伤阴 痰结日久，津液益损；热蕴肺脏，日久伤阴。其痰热不净，虚中夹实，发时喘急气促，或喘哮持续、咳呛，痰少质黏，口干咽燥，口渴欲饮，五心烦热，颧赤盗汗，舌质红，少苔或无，脉细数。治宜养阴清肺，润肺化痰，用沙参麦冬汤、麦门冬汤加川贝母、白果仁、百合、玉竹、知母、瓜蒌、金荞麦根、天花粉等。食以雪羹汤佐餐。 3.7.2 痰热耗气 症见形体消瘦，咳嗽气促，呼吸不畅，短气乏力，痰少难咳，咽干口渴，舌质红或绛，苔少，或光红无苔，脉细数无力。治以麦门冬汤或沙参麦冬汤加味，以补养气阴、化痰利肺。 3.7.3 痰热内闭 心肺同居上焦，痰热壅肺，极易蒙蔽心窍，影响心神，《温热论》说：“或平素心虚有痰，外热一陷，里络就闭”。痰热闭窍，心神失主，意识朦胧、嗜睡甚至昏迷，或伴痰鸣，身热，烦躁，谵语，神昏，舌质红或紫绛，苔黄腻，脉滑数。治法：清热豁痰，开窍醒神。常用方剂：菖蒲郁金汤、安宫牛黄丸鼻饲，或用醒脑静注射液等。 3.7.4 痰热生风 痰热阻肺，气机壅滞，因热生风，挟痰上扰，风气内动则发生肢颤，抽搐，烦躁不安，撮空理线，舌质暗红或紫绛，苔黄腻，脉细滑数。治法：清热豁痰，开窍醒神。方药：羚羊角汤加胆南星、天竺黄、鲜竹沥，送服紫雪散。 3.7.4 痰热腑实 肺与大肠相表里。痰热壅滞于肺，肺气失于宣降，气机不利，气化失常，势必累及大肠。大肠传导因而失常，形成痰热腑实证。症见咳嗽、喘促，气急难卧，咳痰，腹满腹胀，大便困难，口干口渴，心烦不宁，舌质红，苔黄腻，脉弦滑。治宜清热化痰，通腑降气。常用方剂：宣白承气汤加味。 4 肺痰热证的治疗要点
4.1 首当宣畅肺气 肺气宣畅是治疗肺痰热证的根本目的，也是治疗过程中的重要手段。肺主气，宜宣发肃降，痰热壅阻，肺气宣肃失常，治疗的目的就是要恢复肺气之宣降。热因气郁，《素问·刺志论》所谓：“气实者，热也”。朱丹溪则谓“气有余便是火”，清热必须宣畅气机；痰因津停，津停因于气滞，“善治痰者顺气为先”，故肺痰热证的治疗应当注意宣畅肺气。 4.2 注意保护气阴 痰热易于伤阴耗气，故治疗过程中应当注意顾护气阴。保护气阴，方法有三：一是有力的清热祛邪，使痰热邪气尽快消除，邪去正安；二是用药过程中注意苦寒不伤阴耗气，同时随证适当应用养阴、益气之品，祛邪之中兼以扶正。如，清热化痰可少用苦寒，而酌情选用甘寒之知母、生石膏、瓜蒌、冬瓜仁、天花粉、芦根等。三是注意饮食调摄，《温病条辨》甘寒养阴生津法可随宜选用。王孟英雪羹汤值得效法。 4.3 重视调畅腑气 肺与大肠为表里，肺脏之邪，可借肠腑以外达。适当应用通腑泄热方药，使肺中痰热，假阳明大肠以迅速外出。《温病条辨》有宣白承气汤为脏腑同治法，大黄配瓜蒌、杏仁最为恰当，足资临证借鉴。 4.4 顽痰不尽，咸寒软之 肺中痰热煎熬日久，常常凝炼坚结，形成顽痰结滞，难以尽除，以致久而不愈，此时，可适当应用咸寒之品，咸可软坚，又能益阴保津，而寒能清热，对痰热证的治疗是有益的，常用药如海浮石、海蛤粉、瓦楞子、生牡蛎等。 4.5 正确处理清热与解毒的关系 随着中医临床研究的不断深入以及对相关医学研究成果的应用，痰热夹毒的观点逐步在理论研究与临床应用中增多，因此，对肺痰热证的治疗，在传统清热化痰法的基础上，越来越多的应用清热解毒药，在不违背中医理论的前提下，可以尽量结合现代研究成果，亦即“博采众方”，以期提高临床疗效。
［作者简介］ 张安玲（1956-），女，山西五台人，教授，主要从事中医病因病机理论和临床研究。
编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2017年第12期，完整原文见链接。