心肺衰竭神昏 辨证病机方药处方

慢性支气管炎是气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。早期症状轻微，晚期因炎症加重，其病情呈缓慢进行性进展，部分患者可发展成慢性阻塞性肺病，严重者常发生肺动脉高压，甚至肺源性心脏病。慢性支气管炎急性加重期常常并发呼吸衰竭，需行机械通气治疗。该类患者常存在年老体弱、营养差或合并其他脏器疾病等特点，尤其合并心衰，两者互相影响更易造成呼衰、心衰加重并危及生命。兹介绍案例一则如下。 患者住院时的一般状况 患者王某，男性，92岁，住院号：16056。患者慢性咳痰喘40余年，近十年来反复加重。1日前出现喘憋加重，伴意识模糊，于2016年4月5日入住本院ICU。既往冠心病、陈旧心梗、慢性心衰、房颤、III°房室传导阻滞、高血压、陈旧脑梗死病史。 入院查体：HR：67次/分， R：18次/分，BP：121/67mmHg，SPO2 ：93%，T：36.7℃，嗜睡，精神弱，周身水肿，球结膜水肿，双肺满布湿罗音。心音弱，律齐，未闻及明显杂音，腹膨隆，胀满（腹围102厘米），双下肢中度水肿。APACHEII:29分。辅助检查：血常规：WBC：8.45×109/L，中性粒细胞百分率：77%；生化：BUN：12.06mmol/L，CRE：112umol/L。胸部CT：双肺炎症。 入院主要诊断：1.慢性支气管炎合并肺部感染，II型呼吸衰竭。2.冠心病，陈旧性心梗，心功能IV级。入院后予西医抗感染、化痰平喘、强心利尿及无创呼吸机等治疗，喘憋缓解不满意，不能平卧，嗜睡，痰黏难吐，腹胀便秘，特请第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京中医医院顺义医院急诊与重症医学科主任医师柴瑞霭会诊。 查房会诊经过 2016年4月6日 14:30 第一次查房：患者面色暗红，唇甲紫绀，深度嗜睡，偶尔唤醒，神识朦胧，反应迟钝，不能应答；喘促气短，张口抬肩，咳嗽无力，痰色黄白相兼，痰质黏稠，半卧喘息；脘腹胀满膨大如球，腹皮绷紧光亮（腹围102厘米），叩之实浊，按之皮硬，无凹痕，全身浮肿，以两足为甚。体重92.5千克，四天未便。暂取呼吸机启齿视舌，舌质暗红，舌背瘀青，舌苔浊腻，脉象弦实有力。 中医诊断:支饮，喘促，胸痹，胀满。 辨证病机：痰浊痹阻，遏闭胸阳；饮邪上乘，肺气失降；腑实便闭，气机壅塞。 治则：急先疏导气滞壅闭，荡涤胃肠实腑。 方药：《金匮要略》厚朴大黄汤。 处方：姜厚朴30克，生大黄20克，炒枳实15克，1剂。急煎，水煎2次，共煎煮约450毫升，分3次鼻饲，每4小时一次。 2016年4月7日 12:30 第二次查房：第一次中药服后2小时即出现微弱肠鸣音（1~2次/分），4小时后肠鸣音渐显。4月7日凌晨3点，大便通解，粪便黏滞黑色，但便量不多，便后数分钟喘促即减，今早11点又排便一次，便质仍黏滞但色转灰黑，再次排便后，脘腹胀满、喘促再减。至今日查房：腑实便闭通降，气机壅遏渐开，肺气随之顺降。当乘胜追击，嘱守方再服一剂，分下午、晚上、次晨3次鼻饲，每间隔6小时一次。 2016年4月8日 8:00 第三次查房：遵嘱鼻饲中药后，凌晨2点畅便一次，此次大便甚多，且黏干相兼，其气较臭。便后神志顿清，能正常对答医护问题，腹胀遂减，腹壁出现褶皱，喘促显平，咳嗽减轻，但痰黏难咯。舌质渐红，苔白薄腻，脉弦滑兼虚。至此胃肠腑实荡涤，脾虚之象初露，气滞壅闭尚需疏导，继当宽中消胀，健脾益气，宣降肺气，兼顾通腑，继用《伤寒论》厚朴生姜半夏甘草人参汤加味。 处方：厚朴25克，鲜生姜15克，红参10克，清半夏12克，甘草6克，炒杏仁15克，焦大黄10克，2剂，水煎两次，煎法同前，分早晚两次鼻饲。 2016年4月11日 8:00 第四次查房：服药后，精神明显好转，喘促已平，咳嗽轻微，复查血气：PCO2 41.1mmHg，PO2 91.9mmH，停用呼吸机，腹胀显减，大便正常，尚有全身微肿，舌红偏暗，苔白浊滑，部分剥落，脉象沉弦兼滑，此诊查房，整体病情基本稳定，但据上症，尚须理气通腑，化痰平喘，祛湿利水，继予柴浩然自拟苏梗和中汤、枳桔二陈汤合五苓散加味，2剂，水煎2次，分早晚口服。 遵上治疗原则，上方加减进退，5日后喘促平，咳痰利，腹胀除，大便畅，水肿消，腹围减至93厘米，体重下降至88千克，肾功能基本正常，好转出院。 分析与体会 根据第一次查房时的症状辨证分析：导致病危的关键首先是痰壅、喘促、气憋、窒息，究其原因，是腑气不通，痰浊壅盛，肺气不降；其次，脘满、腹膨、便滞、难卧，究其根源，亦腑气不通，湿浊停聚，气滞壅塞；再次，深度嗜睡，神识朦胧，究其原因，仍腑气不通，清阳不开，痰浊蒙蔽；余外，咳嗽、肿满之因，均系痰湿壅滞，肺气不降，湿浊停聚，水湿不化，然两者亦属腑气不通，气滞痰壅，升降失灵，水湿难运；再视舌质暗有瘀斑，苔浊厚腻，无疑为腑闭湿滞，痰浊痹阻，遏闭胸阳，阳虚瘀阻之象，再诊脉弦有力，显系腑实壅塞，气滞痰阻之候。既然导致病危的原因是腑实气滞，湿郁痰壅，那么，救危的关键急先疏导气滞壅闭，荡涤胃肠实腑。腑实便闭通降后，气机壅遏渐开，肺气随之顺降。 本案急救点睛之处在厚朴大黄汤虽非直接治喘促、咳痰、腹膨、神蒙之方，但通过开便闭，通腑气，达到了肺气宣肃、痰浊豁降、清阳得升、气滞疏通、水湿决逐的目的。第三次查房时，虽见腑闭已开，但脉弦滑兼虚，脾虚失运之象初露，原有腹胀尚未尽除，气滞壅闭尚需疏导，予调气除胀，益气健脾，宣肺平喘，兼顾通腑。第四次查房用自拟苏梗和中汤、枳桔二陈汤、五苓散合方理气通腑，化痰平喘，祛湿利水，俾喘、咳、痰、胀、肿诸症明显好转。(王国庆 戴浩然 郭玉红)