斑疹

斑疹概述　　　　斑疹（macule）是皮肤病症状中最常见的原发损害之一，引起的原因比较复杂，形态多种多样，分布部位各有特点，如是否为系统性对称性，还是局部性非对称性；是暴露部位，还是覆盖部位；是四肢伸侧还是屈侧，皮疹是否侵犯就膜系统，如麻疹的口腔颊或膜的Kkplik斑；维生素A缺乏引起的球结膜Bitot斑，疹型间也各有特点，如麻疹样药疹，其疹间皮肤常有浮肿现象；而感染性麻疹其疹间皮肤多正常，同样是玫瑰疹样斑疹，在玫瑰糠疹中表现为疏散分布躯干及四肢近端，疹型为长椭圆形长轴与皮肤纹理一致，中心有糠批样屑，而二期梅毒玫瑰疹样斑疹多为圆形，散在分布躯干四肢，特别侵犯手足掌心，且皮疹不痒为其特点，银屑病的红斑鳞屑为云母状银白屑成层脱落；而单纯批糠疹的鳞屑则呈糠批样屑，通过细致的观察，检查疹形特点分布情况，再结合病史总结分析可作出正确诊断，这是一项非常重要的基本功，斑疹的组织病理变化比较浅，一般仅侵犯表皮及真皮浅层乳头层，故损害不隆起，触之无明显浸润，只有颜色改变，但斑疹的组织病理象也各具有特点，如过敏性紫癫的病理为真皮浅层细小血管出现白细胞碎裂性脉管炎管壁纤维蛋白样变性为其特点，因此结合病史，症状组织病理实验室检查等构成较全面完整的诊断，但最基础的诊断仍以病史及症状检查为最重要，斑疹病因　　　　一微生物　　（一）病毒　　1．麻疹麻疹病毒引起，由飞沫经呼吸道及眼结膜传染，　2．风疹风疹病毒引起，飞沫经呼吸道传染发病，　3．幼儿急疹最近证明为人类疱疹病毒6（HHSV-6）传染，呼吸道传染，　4．传染性红斑目前已证实为人类细小病毒B；（HPV-BI9）传染，呼吸道传染，　5．埃可病毒皮疹呼吸道传染，　6．传染性单核细胞增多症由EB病毒传染引起，飞沫传染或直接接触，　7．玫瑰糠疹近年研究报告为柯萨奇B组病毒所致，接触传染，　8．流行性出血热为虫媒病毒传染，鼠类为传染媒介，　9．非典型麻疹综合征麻疹病毒传染，接种麻疹疫苗经十余年后，血中抗体下降，再重新感染引起发病，　（二）细菌感染　1．猩红热为乙型溶血性链球菌感染，由细菌产生的毒素引起斑疹及中毒症状，　2．丹毒为A组B型溶血性链球菌经皮肤破伤传染，由细菌毒素引起发烧及局部红肿，　　3．类丹毒为猪丹毒杆菌感染，常因接触猪肉鱼皮革划破手指而感染，　　4.金黄色葡萄球菌咽峡支由该菌的外毒素产生的红斑毒素引起猩红热样皮疹，　　5．甲型链球菌咽峡炎由该菌的毒素引起发烧及麻疹型红斑疹，　　6．软组织外伤感染性猩红热以金黄色葡萄球菌多见，　　7．伤寒病原菌为革兰阴性伤寒杆菌，消化道传染，玫瑰疹为菌血症菌栓形成，　　8．未定类麻风及结核样麻风为麻风分枝杆菌引起，抗酸染色阳性，此菌自然干燥可存活7d，瘤型麻鼻或膜分泌物每天排菌达2亿条为主要传染源，　　（三）螺旋体感染　　1．二期梅毒疹由梅毒螺旋体传染，主要由嫖娼不洁性接触输血胎传器官移植传染，引起菌血症播散全身器官，　　2．Lyme病为伯氏疏螺旋体经蝉咬伤传染，在叮咬部引起游走性红斑，　　（四）旧克次体感染　　引起流行性斑疹伤寒，通过虱为传染媒介而感染发病，　　（五）衣原体　　是由鸟类鹦鹉热衣原体传给人，而发生鹦鹉热，　　二物理性因素　　（一）火激红斑　　长期受火烤热敷红外线照射引起的血管扩张充血所致，　　（二）冻疮红斑　　长期寒冷小动脉收缩，久之血管麻痹而扩张，静脉淤血，局部血循环不良，发生紫红色水月性红斑，　　（三）光毒性红斑　　为强烈日光照射，时间较久，引起的皮肤损伤性红斑，　　（四）光变态反应性红斑　　接触沥青煤焦油，或服光敏性药物，如磺胺类四环素等，由日光激发产生变态反应性红斑，　　（五）植物日光性红斑　　也属光变态反应性，　　（六）光线性类网织细胞增生症　　对可见光及紫外线过敏所致，　　（七）尿布皮炎　　因尿布湿热分解尿产生氨，刺激而发生局部红斑，　　三变态反应性　　（一）药物引起的红斑性皮疹　　多属变态反应性机制，其中以血型免疫复合物III型迟发型反应多见，如麻疹型药疹红皮病接触性皮炎及湿疹型药疹多见，药物分子量较小，为半抗原，须与体内组织蛋白相结合才能形成完全抗原，半抗原药物使结合物具有特异性，而组织蛋白使结合物具有抗原性，　　1．固定型红斑药疹多因磺胺类解热镇痛药，如索米痛散痛片，及四环素引起，　　2．麻疹样和猩红热样药疹属迟发型变态反应，氨卡青霉素磺胺类解热镇痛药青霉素多见，　　3．红皮病型药疹可由麻疹型加重转变而来，也可突然发病，　　4．面部蝶形红斑狼疮样综合征多见于高龄患者，常由济屈障青霉胺苯妥英钠时辅酮普鲁卡因酚胺引起，　　5．多形红斑型药疹常见药物为磺胺类，　　（二）其他皮肤变态反应性疾病　　1．变应性亚败血症性红斑可能与链球菌葡萄球菌破伤风血清花粉有关，　　2．播散性嗜酸性粒细胞胶原病可能为～型变态反应，常合并异位性皮炎哮喘病，　　3．季节性接触性面部皮炎为花粉过敏，　　4．接触性皮炎为IV型迟发过敏反应，　　5．面部再发性皮炎可能与化妆品及植物神经紊乱有关，　　四动物昆虫类　　（一）丝虫幼虫性下腿丹毒样皮炎蚊咬传染，　　（二）匐行疹样红斑　　由蝇蛆颌口线虫及其幼虫引起，　　（三）虫毛毒素性红斑　　常见的有松毛虫桑毛虫隐翅虫刺毛虫等，　　（四）海蜇皮炎　　海蜇的触须及刺囊内含海蜇毒素，含有类蛋白肽类引起严重反应，　　（五）稻田皮炎　　为血吸虫的毛蝴进人皮肤发生红斑痛痒，　　（六）毒蛇咬伤　　毒蛇的毒腺毒牙含有神经毒素及循环毒素引起运动失调吞咽困难呼吸麻痹；循环毒素表现为出血心力衰竭而致死亡，　　五自身免疫性　　（一）红斑狼疮　　目前自身免疫为主要机制，但遗传因素，日光雌激素病毒感染也均有一定关系，　　（二）幼年性类风湿性关节炎，　　（三）Behcet综合征　　可发生多形红斑，　　六先天性遗传性　　（一）新生儿中毒性红斑　　（二）先天性鱼鳞病红皮病　　为常染色体隐性遗传性疾病，　　七原因不明　　（一）单纯性环状红斑，　　（二）匐行性环状红斑，　　（三）远心性环状红斑，　　（四）持久性色素异常性红斑，　　八代谢及营养障碍性　　（一）脱屑性红皮病　　又称leiner病，多发生于母乳喂养的婴儿，常在10个月以内，为缺乏维生素B组及维生素H所致，　　（二）Bud斑　　为维生素A缺乏所致，　　（三）糙皮病　　为烟酸缺乏加日光照射发病，引起手足背棕红色粗糙角化斑，边界清楚，　　九肿瘤　　（一）类癌综合征　　因类癌产生多肽类激素5羟色胺，引起阵发性面颈胸大片红斑，　　（二）胰高糖素瘤综合征　　可反复发生游走性坏死松解性红斑，　　十其他　　（一）掌红斑　　发生于手掌大小鱼际，为鲜红充血红斑，常合并蜘蛛病，为内脏病或皮肤病的合并症，见于妊娠肝病类风湿遗传性手足多汗症毛发红糠疹银屑病及湿疹，　　（二）网状红斑性描蛋自病病因不明，斑疹诊断　　　　一病史　　病史应包括年龄性别职业籍贯种族婚姻状况等，　　（一）现病史　　疾病发生的时间，初发的症状，部位及先后次序，发展的情况有无缓解发病时可能的诱因内因及外因，治疗情况及反应和效果，病期，　　（二）既往史家族史个人史　　病史就是对病人生病当时情况及生病前后全部有关情况的详细调查，如麻疹病，男孩3岁，春季发病，在幼儿园有同样发病，起病初有高烧，第三天于第二磨牙对侧颊载膜有白色斑，并伴眼结膜鼻部膜卡他症状，咳嗽，第4天后于耳后发际面部迅速依次发展及颈上肢报干下肢为密集红色斑疹，经2－5d疹出全，整个病程约2周，以上病史是一个比较全面的麻疹病史特点，因此详细询问病史是诊断疾病的先决条件，若从年龄看，一般婴幼儿及儿童，若先有烧，后有全身出疹，应首先考虑病毒性疾病，如麻疹幼儿急疹风疹等疾病，如青年女性，面部蝶形红斑发烧关节痛，应先考虑系统性红斑狼疮，如老年患者于面部前臂出现褐色斑疹且无症状，则应考虑为脂溢性角化，可见年龄性别皮损特点及部位，是否发热，有否流行情况，疹与发热的关系，都有其特殊的诊断意义，　　二体格检查　　采取病史给了我们初步印象和启示，同时也指导我们对疾病的性质有一个概念，　　（一）视诊　　一定要求光线要好，要全面观察全身皮肤及鼓膜，对视诊应注意事项：　　1.损害的形态：是单一性还是多形性，　　2．分布情况：是全身性对称性，还是局限性不对称；是伸侧还是屈侧面；分布那些特殊部位；是密集分布，还是散在分布；是呈条状，带状还是沿神经分布；是在暴露部位，还是在遮盖部位等，　　3．具体的皮损特点：包括大小颜色形状表面光滑还是粗糙鳞屑特点痴皮特点有否糜烂渗出，有否溃疡等，　　4．一定要注意观察口腔就膜舌生殖器翻膜的损害，因许多病在部膜上有特殊损害，如掌路脓疤型银屑病常伴有沟状舌，二期梅毒常伴有口腔部膜斑，　　（二）触疹及压诊　　1．压诊斑疹若为红色炎症性充血性，则压之褪色；若为血管炎性斑为出血性，则压之不褪色，如过敏性紫癫，　　2．触诊可了解局部触痛温度高低，如丹毒即有触痛又有局部温度升高，以上两个特征常为化脓性感染性疾病，也可测试感觉异常，如麻风病患者，　　把病史和体格检查结合起来就能进一步总结出更有利的诊断依据，举例：如患者男，20岁，有全身分布玫瑰疹性斑疹无任何症状，且手足心有圆形斑疹，全身淋巴结肿大，则应考虑是否为二期梅毒斑疹型，故应追问患者有否性乱史，若有则应做梅毒血清试验，结果USR滴度高于1：16以上；则诊断可确立，一患者为男性30岁，主诉数年来于颈两侧胝部肘窝先有皮肤发痒，经长期搔抓局部皮肤变厚，出现扁平多角性皮损，皮纹著明成苔薛化，则为典型神经性皮炎，若度损为发生于手腕为圆环带状红斑发痒，则应考虑为表带引起的接触性皮炎，而为局部因素，一患者20岁发生头部背部四肢伸侧鳞屑性红斑，微痒抓后脱云母状白屑，抓去所有屑可露出光滑红色薄膜，且有针尖大出血点现象，则此病人为典型银屑病患者，追问病史家中人常有此病史，　　三实验室检查　　实验室检查必须以病史及体格检查所了解到的客观材料为依据进行归纳和分析，从中提出几种诊断之可能，然后进一步考虑做那些实检室检查来证实诊断，故实验室检查应有明确目的和针对性，而不是盲目的，有层次的分析判断才是正确的思维方法，才是严谨的科学态度和诊断思路，也只有如此我们才能通过认真实践来提高自己，同时也必然提高正确诊断率，　　四器械检查　　有些皮肤病可用放大镜来检查皮损特点会更清楚，用Wood灯检查黄癣白癣在暗室可出现暗绿色及亮绿色荧光，检查时批物质，如迟发皮肤叶琳症的尿粪多呈淡红和红色，用毛细血管镜来观察指甲毛细血管情况，用于银屑病硬度病皮肌炎等，用纯刀刮取瘤型麻风病人鼻新膜做涂片，做耐酸染色查麻风菌，　　五皮肤组织病理　皮肤科的皮肤组织病理，有其独立性及特殊性，皮肤组织病理以表　皮真皮皮下组织及皮肤附属器为重点，皮肤损害多外露形态各异视诊显而易见，把临床体征和病理结合起来，特别是观察疾病的病程中不同阶段的变化，可了解其动态情况，这对诊断皮肤病有重要意义，皮肤病的病理检查一般用于诊断皮肤肿瘤大癌性皮肤病变应性血管炎麻风结核等肉芽肿性疾病，深部真菌病梅毒结缔组织病，扁平苔薛银屑病等都有很高的诊断价值，加上组化免疫及特殊染色，更可提高诊断准确性，　　近年来生物化学，免疫荧光技术免疫酶标技术PCR试验等，对皮肤发病机制的研究有重要意义，斑疹鉴别诊断　　　　一病毒性J菌感染性药疹性全身发疹性疾病三者之鉴别诊断　　（一）病毒性全身发疹病　　1．年龄：较小，多发生于婴幼儿及儿童青少年，只有玫瑰糠疹流行性出血热在中青年或成人多见，　　2．皮疹与发烧的关系：多先有发烧后出皮疹，如麻疹发烧后第4天出疹风疹发烧后第2天出疹，幼急疹发烧第4天烧退疹出等，　　3．常在发疹初期有咽峡炎，颈侧淋巴结肿大，血中白细胞偏低，特别是中性粒细胞，　　4．各病毒性发疹病的特殊症状　　（1）麻疹：发疹初期眼鼻口腔有卡他儿症状，颊鼓膜第二磨牙外有Koplik斑，　　（2）幼儿急疹：发烧第4天烧退疹出，　　（3）传染性红斑：面部两颊呈三角形充血性红斑，　　（4）传染性单核细胞增多症：末梢血中异形淋巴细胞增高可达10％以上，嗜异性凝集试验呈阳性，　　（5）流行性出血热：常有头痛J痛腰痛三痛症状；及面红颈红胸红三红症状，且常伴出血现象，　　（6）典型麻疹综合征：多在接种麻疹疫苗5－12年后，因抗体降低再感染发病，但只有发烧皮疹而无碱膜卡他症状无KOpik斑无传染性，可与麻疹鉴别，且年龄多在10－20岁，　　（7）玫瑰糠疹：斑疹较大l－2cm常呈椭圆形，其长轴与皮纹走向一致为特点，　　（二）球菌杆菌感染性全身发疹性疾病　　包括猩红热丹毒类丹毒金黄色葡萄球菌咽峡炎甲型链球菌性咽峡炎政外伤性感染性猩红热，其中丹毒类丹毒产伤性感染性猩红热，均为局部外伤感染引起发病，其临床特点如下：　　1．多先有发烧后有发疹细菌常产生内毒素而引起发烧无力头痛，细菌的红斑毒素也引起红色皮疹，发病年龄多见于青壮年，　　2．乙型溶血性链球菌感染如丹毒猩红热，常易引起肾小球肾炎中耳炎心肌炎及淋巴管炎，　　3．细菌性感染所引起的红斑性疾病由表皮破伤而诱发的，常为局限性，非对称性，且细菌感染疾病其中性粒细胞多增高，而病毒性感染中性粒细胞常偏低，有一定鉴别意义，　　（三）药疹性全身发疹性疾病的特点　　1．多先发生皮疹，由轻到重，早期皮疹少较稀疏，多无发烧，待皮疹加重密集成大片，则可有发烧，皮疹融合成大片不但意味着药疹加重，也是药疹的特点，此点与感染性疹不同，　　2．年龄：好发生于青壮年，而在幼儿及儿童和老年人较少，　　3．药疹白细胞常增高嗜酸性粒细胞也常增高，疹分布呈相对的对称，常一侧密集，而一较稀疏，在病毒性及细菌性发疹坝u成完全对称，两侧一致，此鉴别三组病的要点，　　4．病毒性及细菌性皮疹：其疹间皮肤正常不呈现水肿，而药疹其疹间皮肤常呈水肿现象，此点与上两组病有鉴别意义，　　二固定型药疹与梅毒硬下府的鉴别　　临床表现：两者均易发生于生殖器的龟头包皮及肛门周围，为圆形红斑，硬下府边缘清楚，略隆起，质硬如软骨样；中心糜烂，但无脓性分泌物做无症状，分泌物做暗视野显微镜检查，可见活动的梅毒螺旋体，皮损多单发大小约1.5cm，固定性药疹，除生殖器，肛周皮疹外，可同时侵犯唇部手背干及四肢，多发,为圆形红斑，常有灼痛及起疮糜烂，大小为2－4cm，愈后遗棕紫色斑长久不退，再服原药则在原部位复发，故名固定性药疹，最易引起的药物为磺胺类药物解热镇痛药（如米米痛优散痛）及四环素类，　　三二期梅毒玫瑰疹型斑疹与玫瑰糠疹的鉴别诊断　　1.二期梅毒玫瑰疹为全身性发疹，疹大小约2cm直径，特点是无症状，且常侵犯手足掌及掌心，患者有嫖娼史，梅毒血清试验阳性，且常侵犯口腔部膜发生白斑，?常易导致误诊，误治，　　2．玫瑰糠疹疹分布躯干及四肢近端，为长椭圆形斑，长轴与皮纹走向一致，中心性鳞屑为其特点，　　四光毒性及光变态反应性红斑的鉴别诊断　　光毒性红斑只要日光照射强度大，时间长，任何人都可发生，而光敏性皮炎，只有少数人发生，因其属变态反应，需一定致敏期，　　五红皮病与脱屑性红皮病的鉴别　　（一）红皮病　　也叫剥脱性皮炎，药物引起占第一位，其决继发于其他皮肤病，以银屑病最多见，恶性肿瘤常见于霍奇金病草样肉芽肿白血病，Sezary病，及原因不明，红皮病多见于成年人，为全身红肿脱屑，　　（二）脱屑性红皮病　　又名iner病，多发生于母乳喂养的10个月以内婴儿，为B组维生素缺乏所致，红斑先发生于头面似脂溢性皮炎，以后波及全身发生红斑脱屑，可有腹泻，　　六昆虫寄生虫动物性红斑特点　　（一）昆虫类引起的皮肤红斑　　常见有松毛虫桑毛虫刺毛虫隐翅虫，多由虫毛毒素接触皮肤，引起局部水肿性红斑，伴有灼痛，且常呈条状损害，　　（二）寄生虫引起的皮肤红斑　　1.虫性皮炎多发生于下腿，引起皮肤红斑，紧张发亮，痛及灼热感，是由蚊子叮咬病人血在体内形成微丝拗，再咬健康人发病，　　2.匐行疹样红斑本病多由钩虫颌口线虫的幼虫蝇蛆进人皮肤内寄生，不断向前移动引起线状红斑，虫体停留在末端形成小丘疹，有痒感，取出虫体可做检查鉴定，　　（三）动物引起的皮肤红斑　　1.海蜇皮炎红斑海蜇的触须及刺囊，内含有毒素，内含有类蛋白肽类5一羟色胺组胺，刺伤皮肤发生红肿性红斑风团引起痒痛及出血斑，严重者出现肺水肿及休克，导致死亡，国内已有多例报告，　　2．毒蛇咬伤在我国以黄颌蛇科蛙蛇科多见，其唇颚有毒腺毒牙咬人后皮肤红斑肿胀，瘀斑皮损扩大青紫出现全身症状，蛇毒主要有神经毒素表现为运动失调肢瘫吞咽困难呼吸麻痹，还有循环毒素表现为全身出血，心力衰竭导致死亡，判断毒蛇伤口常有一对较大齿痕，而无毒蛇是有一排整齐的小齿印，　　七几种不同形态颜色红斑发病的组织病理学的鉴别　　（一）炎症性充血性红斑　　多为一般性炎症，其病理改变一般表现为表皮细胞内及细胞间水肿，真皮浅层胶原纤维间水肿淡染，小血管扩张充血及血管周轻度炎症细胞浸润压之根色，　　（二）炎症性紫红斑疹　　病理表现为表皮细胞水肿，表皮基底层细胞液化变性呈扫帚样参差不齐，色素失禁，大量色素脱落于真皮被组织细胞吞噬成嗜色素细胞，因而使皮疹呈棕紫色常见于扁平苔薛及固定性药疹，　　（三）出血性红斑　　即紫癫淤斑，此种红斑属变态反应III型，由免疫复合物沉积血管壁引起纤维蛋白样坏死变性，形成白细胞碎裂性脉管炎，造成红细胞外渗，形成出血斑即紫瞟，压之不褪色，常见于过敏性紫癫病及变应性脉管炎，　　（四）非炎症性只有血管扩张充血和增生患者无炎症皮肤病，常为先天性血管增生，扩张充血压之褪色，如鲜红斑病蜘蛛德等，　　（五）只有色素改变而无炎症的色素沉着斑及色素减退斑参考第十一节中的色素异常叙述，斑疹预防　　　　1.控制传病媒介及其潜在宿主，是有效的措施，2.要预防啮齿动物的侵扰，最佳办法是断绝其粮食并使其失去匿藏之所，食物及垃圾应妥善存放和弃置，墙壁及天花板的孔洞亦应修补妥当，3.前往丛林地区时，应做妥预防措施，避免被咬到，使用驱虫剂和穿上有保护作用的长袖衣服及长裤，是适当的措施，4.保持良好的个人卫生，可有效预防虱传斑疹伤寒蔓延，