【病例摘要】王某,男,20岁,未婚,2013年1月2日初诊。患者于两天前受凉后出现发热,测体温为39℃,伴寒战

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【病例摘要】王某,男,20岁,未婚,2013年1月2日初诊。患者于两天前受凉后出现发热,测体温为39℃,伴寒战,咳嗽,咳痰,痰为脓性痰,遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋,体温下降到38℃,今展出现上述症状加重,为求系统治疗而来我院。现症见:发热,寒战,咳嗽咳痰。查体:T39.6℃,P96/min、R20/min,BP100/70mmHg。神清语利,胸廓呼吸运动幅度减小,叩诊稍浊,双肺呼吸音减低,心率96/min,律齐,未闻及杂音,腹软,肝脾未触及,双下肢不肿。舌红,苔微黄,脉浮数,辅助检查:血白细胞计数13×10/L,中性粒细胞85%,痰培养为肺炎球菌,X线检查为肺炎。心电图示:大致正常心电图。【答题要求】根据给出的病例资料,按住院病历的书写格式完成书面辨证施治

参考答案:

参考基本资料:王某,男,20岁,学生,2013年1月2日初诊。主诉:发热伴咳嗽咳痰2天,加重1天入院。现病史:患者于两天前受凉后出现发热,测体温为39℃,伴寒战,咳嗽,咳痰,痰为脓性痰,遂自行冲服复方氨酚那敏颗粒一袋,体温下降到38℃,今展出现上述症状加重,为求系统治疗而来我院,现症见:发热,寒战,咳嗽咳痰。既往史:既往体健。过敏史:无食物及药物过敏史。其他情况:未到过疫区,近期未接触过发热患者,未接触家禽及其他宠物。体格检查:T39.6℃,P96/min,R20/min,BP100/70mmHg。