法制民情日记格式范文
案 由：
人身损害赔偿纠纷
案情简介：
201X年11月4日，马家湾村4组就读于拓石镇第三初级中学附小3年级学生赵某与同组同班同学李某在课外活动游戏期间，不慎将李某推倒致其3颗门牙折断，花去治疗费1000余元，根据宝鸡市中医医院、宝鸡市骨科医院李勇奇门诊病历201X年1月15日医生复诊注解，李某植牙费为19500至36000元之间，院方确认其18岁后才能植牙。在李某多次复诊期间，赵某的父亲法定监护人】仅陪同去过一次。鉴于同村相居，李某的父亲【法定监护人】提出，按李某植牙费36000元标准的30000元双方各承担15000元，赵某仅承担6000元，双方因赔偿标的额酿成纠纷，拓石镇第三初级中学也曾多次协调未果。
201X年3月10日上午，因三中校长电话之约，李某的.父亲【法定监护人】的书面申请，同日下午在拓石司法所所长室，在镇人民调解委员会的主持下，进行了不公开开庭调处活动。拓石三中校长、政教主任、班主任参与了协调。李某的法定监护人父亲母亲，赵某的法定监护人父亲母亲到庭参加了调处活动。
调处结果：
经过陈述、答辩、辩论、调解程序后，经调解双方当事人自愿达成如下协议：
1、赵某监护人自愿承担，并一次性支付李某植牙费壹万元(10000元)，以后所发生的治疗费由李某监护人自行承担。
2、201X年4月10日前，由赵某监护人将壹万元执行款交与拓石三中校长处，并通知李某领取。
3、由拓石三中校长峰负责指导双方当事人的监护人制作执行笔录一式二份，送镇人民调解委员会一份存档。