为什么专家没提过呢/

答：

非甾体类抗炎药在风湿性疾病中的应用
南京医科大学附属无锡第一医院风湿免疫科 邹耀红副教授

风湿性疾病(简称风湿病)是一组涉及肌肉、骨关节以及关节周围软组织，并以疼痛症状为主的慢性炎症性疾病。它包括各种不同病因和发病机制的关节、脊柱、肌肉及软组织疾病。非甾体类抗炎药（Non-steroidal anti-inflammatory drugs, NSAIDs）是指一大类具有镇痛、抗炎、解热作用的非类固醇药物，在风湿病的治疗中占有重要地位。尽管这类药物不能根本改变疾病本身的性质和进程，但可减轻或控制由炎症引起的症状和体征，如关节或软组织的疼痛，肿胀和积液。因而通常将非甾体类抗炎药的治疗称为症状性治疗。
一、 作用机制
自从1899年阿斯匹林上市以来，NSAIDs作为药用化合物用于治疗风湿性疾病已有百年历史。近40年已有上百种的NSAIDs上市，在发挥治疗作用的同时，其胃肠道、肾脏等方面的副作用也深受重视。1971年英国科学家维恩爵士（John Vane）发现NSAIDs作用机理,为此获1982年诺贝尔生理/医学奖。他提出这些化合物的治疗作用和主要副作用均源于前列腺素（PGs）合成的阻断，NSAIDs抑制环氧化酶（COX）介导的PGs的合成。上世纪90年代初，研究人员发现COX存在两种异构体：COX-1和COX-2，并认为COX-1主要保护和调节胃肠道及血小板的正常功能，而COX-2介导炎症和疼痛。其作用机理见下图：

NSAIDs
细胞膜（磷脂）
羟基过氧化二 血小板 抑制 激活
十四碳四烯酸 磷脂酶 感染或理化因素
脂氧化酶 糖皮质激素
抑制

白三烯 环氧化酶 NSAIDs
白细胞 抑制

coX - 1 coX - 2




胃肠粘膜 炎症部位
肾脏 巨噬细胞
血小板 滑膜细胞
内皮细胞

发挥生理功能
炎症反应
NSAIDs的作用机制示意图

二、ＮＳＡＩＤｓ分类：
随着对COX二种同功酶的认识及临床药理研究的发展，常将NSAIDs分为以下四种类型：
1. ＣＯＸ－１特异性抑制剂：制针对抑制ＣＯＸ－１，而对ＣＯＸ－２没有活性的药物。目前被认为阿司匹林属于此类药物。小剂量阿司匹林，临床上主要用于抑制血小板聚集，防治缺血性心脑血管病变；阿司匹林还用于川崎病的治疗。
2. ＣＯＸ非特异性抑制剂（ＣＯＸ非倾向性抑制剂）：是指对ＣＯＸ－１和ＣＯＸ－２的抑制作用在生物学上或在临床上没有差异性的一类药物。大部分传统的ＮＳＡＩＤｓ属于这一类，如布洛芬、萘普生等。它们对ＣＯＸ－１和ＣＯＸ－２均有明显抑制作用，既有较强的抗炎镇痛作用，也有较明显的胃肠道副作用。
3. ＣＯＸ－２选择性抑制剂（ＣＯＸ－２倾向性抑制剂）：这类药物具有抗炎和止痛作用，这类药物在常规剂量时，主要抑制ＣＯＸ－２，对ＣＯＸ－１作用较弱，ＣＯＸ－２/ＣＯＸ－1的IC50比值介于0.1至0.01之间，引起胃肠道副反应少，但较大剂量时，也会因抑制ＣＯＸ－１而引起胃肠道不良反应，包括萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利、Etodolac。
4.ＣＯＸ－２特异性抑制剂：这类药物在应用最大治疗剂量时，也主要是抑制ＣＯＸ-２，而几乎不抑制ＣＯＸ－１，因此引起的胃肠道不良反应与安慰剂相似。主要是指罗非昔布和塞来昔布。
三、常用NSAIDs药物：
分类及名称英文名称半衰期(h)每日总剂量(mg)每次总剂量(mg)次/日
丙酸衍生物
布洛芬ibuprofen21200~3200400~6003~4
萘普生naproxen14500~1000250~5002
洛索洛芬loxoprofen1.2180603
苯酰酸衍生物
双氯芬酸diclofenac275~15025~503~4
吲哚酰酸类
吲哚美辛indometacin3~1175253
舒林酸sulindac184002002
阿西美辛acemetacin390~18030~603
吡喃羧酸类
依托度酸etodolac8.3400~1000400~10001
非酸性类
萘丁美酮nabumetone241000~200010001~2
昔康类
炎痛昔康piroxicam30~8620201
烯醇酸类
美洛昔康meloxicam20157.5~151
磺酰苯胺类
尼美舒利nimesulide2~5400100~2002
昔布类
塞来昔布celecoxib11200~400100~2001~2
罗非昔布rofecoxib1712.5~2512.5~251
四、 NSAIDs在风湿性疾病中的临床应用：
NSAIDs是世界上使用最多的药物之一，具有良好的抗炎、镇痛和解热作用，能明显缓解症状，有着广泛的临床用途。近10多年对NSAIDs作用机理研究的深入，临床应用的范围在不断的扩大，临床应用中应注意以下问题：
1．使用原则：1）个体化 2）不联合使用
2．适应症：①各种非感染性急慢性关节炎（如类风湿性关节炎、成人Still病、儿童关节炎、强直性关节炎、反应性关节炎、银屑病关节炎、痛风性关节炎、骨关节炎等）；②非关节风湿病如各种软组织风湿病；③也常用于治疗癌性疼痛、牙痛、痛经、胆/肾绞痛、运动性损伤、术后疼痛、发热等；④NSAIDs新用途：预防心脑血管病、抑制肠道肿瘤、延缓老年性痴呆（Alzheimer 病）及推迟其发病。
3．禁忌症和相对禁忌症：
1)活动性消化道溃疡和近期胃肠道出血是所有NSAIDS首要的禁忌证。
2)对阿斯匹林或其它NSAIDS过敏，或有其他原因引起的过敏性疾病史者均应禁服或慎服。
3)NSAIDS易引起水钠潴留如拮抗利尿作用的消炎痛、布洛芬，故高血压和充血性心衰者慎用。
4)肾功能不全者禁用NSAIDS尤其是丙酸类药物。
5)肝功能不全和白细胞减少者慎用。
6)妊娠和哺乳期是NSAIDS的相对禁忌证。
7)老年人，正用抗凝剂，口服降糖药者应慎用。
五、 NSAIDS的不良反应
1）胃肠反应：NSAIDs引起的胃肠不良反应居于各种不良反应之首，应用NSAIDs的患者中,约40%会引起上消化症状, 轻者表现为烧心、恶心、呕吐、消化不良、腹痛等，重者出现溃疡，出血或穿孔。胃十二指肠穿孔（ perforation P ）、溃疡(ulcer U )、出血(blooding B)称为 PUB。约20-30%有黏膜病损的症状；约2-4%出现症状性溃疡,每年约0.3-0.6%出现严重的胃肠道（GI）并发症,主要表现为溃疡穿孔和大出血,目前死亡率为0.2-0.4%,超过80%的患者出现并发症时无胃痛等症状。1998年常见的死亡原因调查中显示,与NSAIDs有关GI并发症导致的死亡数与爱滋病（HIV）、白血病（Leukemia）相当,可见NSAIDs引起的胃肠损害有高患病率和高死亡率的特点。
2）肾毒性：NSAIDs的肾脏毒性近年来也引起重视，可表现为蛋白尿、血尿、间质性肾炎和肾乳头坏死、急慢性肾功能衰竭。有人发现20%血透患者和3%的急性急性肾功能衰竭患者与NSAIDs用药有关。
3）过敏反应：对阿斯匹林过敏反应的发生率约为0 .2%。对NSAIDs的过敏反应表现常见为皮疹如荨麻疹或血管性水肿，严重者可出现哮喘，甚至为过敏性休克。阿斯匹林还是Reye综合征的可能致病因素，在婴儿和小儿童中应慎用。
4）血液系统：可有红细胞，白细胞，血小板减少，通常及时发现和停药可恢复。保泰松可引起致死性骨髓抑制。
5）中枢神经系统：可有头痛、头晕、耳鸣、听力下降，少见的抽搐和无菌性脑膜炎。
6）肝毒性：多为一过性一种或多种肝酶升高，严重的肝功能衰竭，胆红素升高或凝血酶原时间延长较少见。
六、选择NSAIDs药物的基本原则：
选择NSAIDs药物时既要注重药物的功效，又应考量药物的安全性，减少副反应的发生，尤其是风湿病患者需要长期用药，可从药物和患者二方面考虑：1）药物的特性方面：①药物的功效；②耐受性；③安全性；④剂量、方便性和依从性；⑤药物的类型；⑥价格。2）患者的特点：①个体差异；②疾病类型；③症状特点；④年龄；⑤伴发疾病；⑥合并用药情况；⑦妊娠与哺乳。
七、减少NSAIDs副作用的简单规则：
1）除病情必须，不轻易应用 NSAIDs类药物，有引起NSAIDs副作用的危险因素时，可选择非阿片类止痛剂；
2）不应同时应用两种或以上NSAIDs类药物，尽量低剂量使用NSAIDs ；
3）充分了解药物的特性，适应征，禁忌征；
4）尽量避免应用不良反应大和危险性高的药物；
5）对老年人须谨慎，尤其是合并消化性溃疡者或肝肾功能受损者或高血压病时；
6）药物应用期间须保持密切随访观察。
八、减少NSAIDS胃肠副作用的对策：
基于NSAIDs的胃肠毒性及并发溃疡风险因素的研究，在临床实践过程中，临床上应慎重选择药物。对于1）年龄> 60岁；2）有消化性溃疡史；3）有因NSAIDs引起消化性溃疡病史；4）大剂量或应用多种NSAIDs；5）合并使用类固醇药物；6）合并使用抗凝剂；7）伴心血管病或肾病的患者，应避免使用NSAIDs 类药物。如何提高使用NSAIDs的安全性是临床医师的重要课题，经验表明使用NSAIDs时，采用以下方法可减少胃肠道副作用：1）与食物同时服用；2）与水同时服用；3）直位服用；4）减少诱发胃炎的因素，如饮酒、吸烟等；5）选用Cos-2抑制剂；6）改变剂型等；7）与胃粘膜保护剂合用。

参考文献：(略)

以上内容仅供参考，不作为诊断及医疗依据，如有需要请及时就医。